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司法行政机关行政(刑事)赔偿申请登记表
发表时间:2016-08-05 浏览次数:423

司法行政机关行政(刑事)赔偿申请登记表
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│  │  │ 姓名   │   │ 性别 │    │ 年龄  │  │
│ 赔 │ 公 ├─────┬┴───┴────┴────┴────┴──┤
│ 偿 │  │ 住址  │                      │
│ 请 │  ├─────┴──────────────────────┤
│ 求 │ 民 │                            │
│ 人 ├──┼─────────┬─────┬──────┬─────┤
│  │ 单 │ 名称      │     │  地址   │     │
│  │  ├─────────┼─────┼──────┼─────┤
│  │ 位 │ 法定(代表人)  │     │  职务   │     │
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│ 赔偿义  │ 名称      │     │  地址   │     │
│ 务机关  ├─────────┼─────┼──────┼─────┤
│     │ 法定代表人   │     │  职务   │     │
├─────┴─────────┴─────┴──────┴─────┤
│ 一、请求赔偿事项:                        │
│                                  │
│                                  │
│ 二、请求赔偿理由:                        │
│                                  │
│                                  │
│ 三、有关材料目录:                        │
│                                  │
│                                  │
│                      赔偿请求人:      │
│                                  │
│                        年  月  日    │
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│ 备注:                              │
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