司法行政机关行政（刑事）赔偿申请登记表
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│　　│　　│　姓名　　　│　　　│　性别　│　　　　│ 年龄　 │　　│
│ 赔 │ 公 ├─────┬┴───┴────┴────┴────┴──┤
│ 偿 │　　│　住址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 请 │　　├─────┴──────────────────────┤
│ 求 │ 民 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 人 ├──┼─────────┬─────┬──────┬─────┤
│　　│ 单 │　名称　　　　　　│　　　　　│　 地址　　 │　　　　　│
│　　│　　├─────────┼─────┼──────┼─────┤
│　　│ 位 │　法定(代表人)　　│　　　　　│　 职务　　 │　　　　　│
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│ 赔偿义　 │　名称　　　　　　│　　　　　│　 地址　　 │　　　　　│
│ 务机关　 ├─────────┼─────┼──────┼─────┤
│　　　　　│　法定代表人　　　│　　　　　│　 职务　　 │　　　　　│
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│　一、请求赔偿事项：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　二、请求赔偿理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　三、有关材料目录：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赔偿请求人：　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　 │
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│　备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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