(自然人用)

委托人： ， ， 年 月 日出生， 族，住址 。身份证号： 联系电话：

受委托人：

姓 名： 工作单位： 律师事务所

职 务：律师 联系电话：

姓 名： 工作单位： 律师事务所

职 务：律师 联系电话：

地址：

现委托上列受委托人在委托人与 纠纷一案中，作为委托方 提供法律咨询和代理相关法律事务的代理人。

代理人： 的代理权限为：特别代理(详见1下划线)

代理人： 的代理权限为：特别代理(详见1下划线)

委托人(签章)：

受委托人： 律师事务所

年 月 日

注：1、代理人应明确填写授权范围，即：一般代理的权限为起诉、应诉、辩论;特别代理的权限为有权决定承认、放弃、变更赔偿请求、进行和解、提起反诉或者上诉。

2、代理人如是律师请将律师执业证号填写清楚。未取得律师资格的代理人填写个人身份证号，以便出庭时核对。其它公民作代理人需经人民法院许可，并在户籍所在地或经常居住地司法行政机关登记。

3、本授权委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交相关办案机关一份。

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