名   称

备选名称

（请选用

不同字号）

1.

2.

经营者

姓名

性   别

照  片

粘贴处

身份证号码

住所

邮政编码

联系电话

电子邮箱

政治面貌

民族

文化程度

职业状况

组成形式

个人经营  □   

家庭经营  □

参加经营的

家庭成员姓名

及身份证号码

经营范围

经营场所

从业人员

 （人）

资金数额

（万元）

本人依照《个体工商户条例》申请登记为个体工商户，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。

经营者签名：  

  年月   日