关于印发《滁州市城镇职工基本医疗和生育保险市级统筹实施方案》的通知

关于印发《滁州市城镇职工基本医疗和生育保险市级统筹实施方案》的通知

关于印发《滁州市城镇职工基本医疗和生育保险市级统筹实施方案》的通知

各县、市、区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《滁州市城镇职工基本医疗和生育保险市级统筹实施方案》已经市政府第33次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年十一月二十一日

滁州市城镇职工基本医疗和生育保险

市级统筹实施方案

根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《安徽省委、安徽省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（皖发〔2009〕17号）和省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于实施职工基本医疗保险市级统筹的意见》（皖人社发〔2011〕55号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想、目标任务和统筹模式

（一）指导思想。以科学发展观为统领，认真贯彻实施国家、省关于深化医药卫生体制改革的意见，统筹规划，分步实施，提高城镇职工（以下简称职工）基本医疗和生育保险统筹层次，增强职工基本医疗保险和生育保险公平性，提升职工基本医疗和生育保险保障能力。

（二）目标任务。2011年12月1日启动职工基本医疗和生育保险市级统筹工作，建立完善市级风险调剂金制度，2012年1月1日起全市执行统一的职工基本医疗保险和生育保险政策，实现参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、管理服务和信息系统统一，逐步实现参保人员在全市范围内基本医疗和生育保险“一卡通”。

（三）统筹模式。市级统筹实行“统一政策、分级管理，统一预算、分级核算，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”办法。各县（市、区）政府对本地职工基本医疗和生育保险工作负总责，进一步扩大覆盖面，强化基金征缴，多渠道筹措资金，加大财政投入，严格执行基金预算，保障职工基本医疗和生育保险制度稳健运行。

二、政策措施

（一）统一城镇职工基本医疗和生育保险政策

1.统一参保范围。职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。生育保险由用人单位缴纳，职工个人不缴费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

2.统一缴费标准。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一全市用人单位和职工个人医疗保险缴费标准；按照“以支定收、收支平衡”的原则，统一全市用人单位生育保险缴费标准。

（1）统一医疗保险和生育保险缴费基数。用人单位医疗保险和生育保险缴费基数为单位职工工资总额，职工个人缴费基数为本人工资收入，按月申报。用人单位的在职职工月缴费工资按实申报，低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，按60%计缴；高于上年度全省在岗职工平均工资300%的，按300%计缴。灵活就业人员(包括续保人员)比照用人单位在职职工缴费基数执行。

（2）统一用人单位和职工个人缴费比例。医疗保险单位缴费费率为职工工资总额的6.5%，职工个人缴费费率为本人工资收入的2%。灵活就业人员（包括续保人员）按本人申报缴费基数8.5%的费率缴纳基本医疗保险费。

生育保险缴费费率，国家机关、社会团体、事业单位为职工工资总额的0.4%，各类企业及有雇工的个体工商户缴费费率为职工工资总额的0.8%。

（3）统一医疗救助基金缴费标准。医疗救助缴费标准为每人每月10元。

（4）统一最低缴费年限。单位参保人员办理退休时，其参加基本医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。2000年9月30日我市建立基本医疗保险制度前，国家有关政策规定承认的工龄或者基本养老保险缴费年限，视同缴纳职工基本医疗保险费的年限。不足规定年限的，由用人单位按规定一次性补缴至规定年限后，方可享受退休人员医疗保险待遇。

灵活就业人员（包括续保人员）办理退休时，其基本医疗保险费中符合有关政策规定的视同缴费年限和实际缴费年限相加必须男满30年、女满25年（其中实际缴费年限须满15年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇，不足规定年限的，由参保人员按规定一次性补缴至规定年限后，方可享受退休人员医疗保险待遇。

3.统一待遇水平。

（1）统一全市医疗保险个人帐户划入比例。在职职工按本人缴费基数作为其个人帐户的划入基数；退休人员由养老保险经办机构发放养老金的，按其养老金作为个人帐户划入基数；由组织、人社部门核准退休费的，按其退休费作为个人帐户划入基数。30周岁及其以下划入3%；31至45周岁划入3.3%；46周岁及其以上划入3.6%；退休人员以本人月养老金(退休费)为基数划入4%。

（2）统一住院统筹基金起付标准。一个年度内在职职工首次住院起付标准为：一级医院400元、二级医院500元、三级医院600元；第二、三次住院分别较第一、二次住院递减100元；第三次以上住院起付标准按第三次标准执行。退休人员住院起付标准为在职职工的70%。

（3）统一住院个人自付比例。一个年度内参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准以上至最高支付限额以下，参保人员的个人自付比例按现行政策执行。执行国家和省医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及我市人工器官、体内放置材料的限价标准，参保人员的个人自付比例按现行政策执行。

（4）统一基本医疗保险最高支付限额和医疗救助基金支付限额。基本医疗保险最高支付限额统一为9万元，医疗救助年度最高支付限额统一为25万元。市人力资源和社会保障部门根据医疗保险基金运行情况适时进行调整。

（5）统一转外住院和异地安置住院报销标准。参保人员转外住院和异地安置住院的，按现行政策执行。

（6）统一慢性病病种及门诊医疗待遇。一个年度内，慢性病门诊治疗起付标准为500元，在规定范围内门诊治疗费用超过起付标准以上的部分，由统筹基金按比例支付。慢性病的病种、起付标准、支付比例按现行政策执行。

（7）统一公务员医疗补助待遇。在参加职工基本医疗保险的基础上，各县（市、区）机关事业单位按照《滁州市国家公务员医疗补助暂行办法》（滁政办〔2000〕39号）对公务员实行医疗补助,具体补助标准按现行政策执行。

（8）统一住院医疗费用结算办法。根据基金收支预算，实行总额控制，按人次付费、按病种付费等综合结算办法。

（9）统一生育保险待遇。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，从生育保险基金中支付。

（10）统一生育津贴的支付范围和标准。按0.8%费率缴费的用人单位，其女职工享受《安徽省职工生育保险暂行规定》（省政府195号令）第十一条规定的相应的生育津贴待遇。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

4.统一基金管理，建立市级风险调剂金制度。职工基本医疗保险和生育保险基金实行统一预决算管理。2011年12月底之前建立市级风险调剂金制度，以后逐步创造条件过渡到基金统收统支模式。市级风险调剂金提取比例控制在市本级和各县（市、区）当年实际征收职工基本医疗和生育保险费的20%，分两年到位，今后每年风险调剂金总额维持在相当于当年实际征收职工基本医疗和生育保险费20%的规模，达到规模后不再提取。市级统筹实施前各县（市、区）累计结余的职工基本医疗和生育保险基金，仍留存当地，纳入同级财政专户管理。实行市级统筹后，各县（市、区）必须严格执行基金收支预算,基金预算中的收支缺口，由当地历年基金结余、地方财政补助和市级风险调剂金解决。市级风险调剂金办法由市人力资源和社会保障局、市财政局另行制定。

5.统一管理服务。职工基本医疗（生育）保险市级统筹实行市、县（市、区）两级管理、两级业务经办，明确市、县（市、区）两级经办机构的责任，建立分工协作的工作机制和参保地与就医地经办机构共同监督、相互制约、相互协调的就医和医疗费用管理模式。市人力资源和社会保障局要建立统一规范的经办业务流程和内部考核办法，执行统一的定点医疗机构、定点零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准，完善定点医疗机构、定点零售药店管理和考核办法，规范医疗服务行为。强化职工基本医疗（生育）保险基础管理和经办机构内控制度，严格规范和执行医疗（生育）保险经办业务操作标准和服务流程，提高经办服务水平。

6.统一信息管理系统。建立全市统一的职工基本医疗保险和生育保险信息数据库和业务经办应用系统。建立全市统一的医疗保险和生育保险信息系统和覆盖全市的医疗保险和生育保险信息网络平台。各县（市、区）医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店业务端口，全部接入市金保工程社保数据平台，实行统一的业务政策、统一的业务流程、统一的结算应用系统。在全市范围内就医购药实现实时传输即时结算，逐步实现“一卡通”。

（二）加强职工基本医疗和生育保险基金的管理和监督

建立健全有关规章制度，依法加强对职工基本医疗和生育保险基金的监督管理。职工基本医疗和生育保险基金纳入财政专户管理，严格实行收支两条线，做到专款专用，不得挤占挪用。建立健全行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对职工基本医疗和生育保险基金征缴、使用、管理和运行等全程监控，确保职工基本医疗和生育保险基金安全运行。

（三）建立职工基本医疗和生育保险工作目标考核机制

市政府将职工基本医疗和生育保险工作纳入对县（市、区）政府工作目标责任制考核范围，每年对县（市、区）职工基本医疗和生育保险政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况和基金预决算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予奖励，对工作不力和影响基金收支平衡的，实行责任追究。

三、工作要求

（一）加强领导，加大投入

职工基本医疗和生育保险市级统筹，任务重、政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关系到广大职工的切身利益。各县（市、区）政府要高度重视，加强领导，落实责任，精心组织，采取有力措施，认真抓好各项政策的落实，做好扩面征缴工作；要进一步优化财政支出结构，积极拓展筹资渠道，加大对职工基本医疗和生育保险的投入力度，确保基金安全运行，尽快实施“一卡通”；要根据市级统筹的实际需求，切实加强经办机构建设，配备与医疗和生育保险业务发展相适应的人员编制，建立相应的财政保障机制。

（二）通力协作，密切配合

市政府有关部门要各司其职，密切配合，共同做好城镇职工基本医疗和生育保险市级统筹工作。市人力资源和社会保障局要做好职工基本医疗和生育保险市级统筹的牵头协调工作，加强对各县（市、区）的指导和督查；市财政局、地税局要加强对全市职工基本医疗和生育保险基金的征收管理，确保职工基本医疗和生育保险基金应收尽收，及时入库；市卫生局和市食品药品监督管理局要加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督导规范医疗药品经销机构的服务行为；市审计局要做好职工基本医疗和生育保险基金的审计工作；市物价局要加强对职工基本医疗药品和医疗服务价格的监管。对职工基本医疗和生育保险市级统筹实施过程中遇到的新情况、新问题，各部门要及时研究解决，确保此项工作顺利推进。

（三）加强管理，提升服务

职工医保经办机构要尽快规范职工基本医疗和生育保险市级统筹业务经办流程，加强内控制度建设，强化对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查。医疗机构要规范服务行为，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，不断提高管理服务水平，确保参保人员享受优质的医疗服务。

本方案自2012年1月1日起施行，由市人力资源和社会保障局负责解释。

延伸阅读

西安市人民政府办公厅关于切实做好公众聚集场所安全工作的紧急通知

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