关于省本级城镇职工基本医疗保险单病种付费结算有关问题的通知

关于省本级城镇职工基本医疗保险单病种付费结算有关问题的通知

关于省本级城镇职工基本医疗保险单病种付费结算有关问题的通知

闽人社文〔2011〕102号

省直有关单位，省医疗保险管理中心：

根据省政府《关于研究深化医药卫生体制改革有关工作的会议纪要》（〔2009〕118号），省卫生厅、省物价局、省人力资源和社会保障厅《关于印发福建省单病种付费试点工作方案的通知》（闽卫医〔2010〕7号），省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅《关于单病种付费试点病种价格有关问题的通知》（闽价医〔2010〕404号）等有关文件精神，经省政府同意，现就省本级医疗保险单病种付费结算有关问题通知如下：

一、参保人员在定点医疗机构发生的列入单病种付费管理病种的医疗费用，医保结算不设起付线，统一执行物价等部门制定的单病种医疗费用标准，医疗费用由个人和统筹基金分担。

二、省本级参保职工个人按照以下比例负担单病种医疗费用，余额部分由统筹基金支付。

医疗机构级别

类别

三级医院

二级医院

一级医院

在职人员

25%

23%

21%

退休人员

20%

18%

16%

在职公务员

20%

18%

16%

退休公务员

15%

13%

11%

三、参保人员在本省范围内跨统筹区发生的列入单病种付费管理病种的医疗费用，执行就医地医疗费用定额标准，个人负担比例按照省本级单病种结算规定执行。

四、医疗保险经办机构与试点医疗机构应根据单病种付费医保结算方式的改变开发应用软件，做好医保管理系统与定点医疗机构接口等改造工作，以尽快实现单病种付费管理病种费用的即时结算。

在医保信息系统改造完成之前，列入单病种付费管理病种暂不实行刷卡结算，由参保人员先行垫付医疗费用，医保经办机构再予以报销。报销费用时需提供医疗费用有效收费单据（原件）、出院小结（复印件）、单病种付费诊疗协议书（复印件）等材料供审核。

五、单病种付费管理规定可另行收费的医保目录内项目，不设起付线，按原医保政策规定的个人先行自付比例负担。其中统筹基金支付人工晶体的最高限额为3500元（含个人分担部分）。

六、省本级参加生育医疗费用统筹的机关事业单位职工，符合我省计生政策的，按单病种付费标准计算的计划性剖宫产费用，由生育医疗统筹基金按单病种费用支付标准全额报销。

七、医保经办机构应建立相应的医疗稽核监督机制，落实单病种付费的准入和退出管理机制，有效监管定点医疗机构开展单病种付费试点工作。对于符合临床路径标准未按单病种付费标准结算的病例，要督促其及时整改；情节严重的，可拒付相关医疗保险费用。

八、对于单病种付费医保结算试点过程中出现的问题，医保经办机构应与定点医疗机构加强沟通，及时采取有效措施，切实维护参保人利益，确保单病种付费医保结算工作顺利开展。

福建省人力资源和社会保障厅福建省财政厅

二〇一一年三月二十四日

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