莆田市人民政府办公室关于印发莆田市医疗保险付费方式改革方案的通知

莆田市人民政府办公室关于印发莆田市医疗保险付费方式改革方案的通知

莆田市人民政府办公室关于印发莆田市医疗保险付费方式改革方案的通知

莆政办〔2012〕87号

各县（区）人民政府（管委会），市直有关单位：

《莆田市医疗保险付费方式改革实施方案》已经市政府常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

二○一二年五月十五日

莆田市医疗保险付费方式改革实施方案

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和省人力资源和社会保障厅转发人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（闽人社文[2011]196号）精神，为进一步深化医疗保险制度改革，规范医疗服务行为，完善医疗保险基金结算管理，确保基本医疗保险健康持续运行，特制定《莆田市医疗保险付费方式改革实施方案》。

一、城镇居民普通门诊付费方式

（一）按人头付费

根据《莆田市人民政府办公室转发市人力资源和社会保障局财政局关于进一步做好莆田市2011年城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知》（莆政办[2011]181号）有关规定，城镇居民医保普通门诊先行开展按人头付费改革试点，城镇职工医保定点的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）承担本辖区内城镇居民普通门诊统筹包干任务。

（二）按人头付费的风险分担机制

城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用，原则上按照上年度本辖区内城镇居民基本医疗保险基金总额的8%内（莆政办[2011]181号）采取按人头付费的包干方式。根据选择在该基层定点医疗机构就诊的参保居民人数核定普通门诊费用。年终结算时，实际发生费用（扣除违规费用）比核定费用超出20%以内的部分由所属医保中心与所协议的基层医疗机构按4：6比例分担，比核定费用超出20%以上的部分不予拨补；实际发生费用（扣除违规费用）比核定费用结余20%以内的部分由所属的医保中心拨付结余部分的60%予以奖励，比核定费用结余20%以上的部分不再奖励。

二、城镇职工医疗保险按病种付费方式

（一）病种选择的原则

1．有相对较多的循证医学依据；

2．发病机理清楚，诊断明确，治疗方法比较固定；

3．并发症少，治疗处置差异性小，费用相对稳定；

4．有比较明确的诊疗规范和治愈标准；

5．当地发病率较高的病种，社会影响面较大；

6．医药费用支出较大的病种，容易给参保职工造成较重的经济负担，或者职工因为经济负担较重而容易放弃治疗的病种。

（二）首批按病种付费的试点医院

选择仙游县医院、荔城区医院、涵江区医院、莆田市肿瘤医院等四家医院实行为期一年医疗费用按病种付费试点医院，在总结试点经验的基础上，逐步在全市一级、二级、三级医院推广。

（三）首批按单病种付费的病种

阑尾切除、子宫肌瘤剥除（腹腔镜下）、甲状腺切除、前列腺切除、疝气修补手术、乳腺区段手术、人工髋关节置换术、白内障手术、大隐静脉曲张手术、痔疮手术、心脏瓣膜置换术、安装心脏起搏器、肾功能衰竭透析治疗、恶性肿瘤放化疗。

（四）按病种付费结算

年终结算时，在按病种付费时，对于并发症程度严重、费用特别高的病例，经医保经办机构审核后，按照实际发生费用比核定费用超出20%以内的部分由所属医保中心与协议的定点医院按4:6比例分担；比核定费用超出20%以上的部分不予补偿。

（五）按病种付费标准的测算和调整

按病种付费费用测算主要依据：根据前二年数据测算不同病种的平均费用；参考临床路径测算付费标准；综合考虑全省和本市同级医疗机构治疗费用。

由于不同级别医疗机构的服务水平不同，每相差一个级别费用调整系数浮动5%。

三、城镇职工医疗保险按总额预付付费方式

（一）试点医疗机构的选择

首批选择三级定点医疗机构的市第一医院、莆田学院附属医院、九五医院实行总额预付试点，待运行平稳后逐步推广到全市定点医疗机构。

（二）总额预付标准的测算

根据定点医疗机构前二年门诊人次、门诊次均费用、住院人次数、次均住院费用、疾病构成等历史数据，参考全省和本市同级医疗机构费用总额及卫生主管部门下达的有关指标等内容，测算每个医疗机构的总额预付标准（大额补充医疗保险费用不包括在医院总额付费范围）。

（三）总额预付的风险分担机制

为防范风险，做到公平、公正，总额预付下，医疗保险经办机构和定点医疗机构按以下办法分担风险：结算时，实际发生费用（扣除违规费用）比核定费用超出30%以内的部分由医保中心与定点医疗机构按7：3比例分担、比核定费用超出30%以上的部分按3:7比例分担；实际发生费用（扣除违规费用）比核定费用结余30%以内的部分由医保中心拨付结余部分的50%予以奖励，比核定费用结余30%以上的部分按60%给予奖励。

四、确定全年总量控制指标

（一）确定当年度统筹基金支出总量。市医保中心要根据当年度基本医疗保险统筹基金预算收入总额，参照上年度统筹基金实际支出预计支出增长情况，扣除预留5%风险调剂金、基层医疗机构费用、异地医疗费用、零星医疗费报销、划转大额补充医疗保险费后，余下部分（含大额补充医疗保险可用保费）确定为年度医疗费用支出总量。

（二）控制全年额度。在确定的年度医疗费用支出总量范围内，以各定点医疗机构前二年发生的总医保医疗费用数据为基础（不满二年的定点医疗机构按照同等级、同类别医疗机构的增长率计算年度医疗费用控制总额；）根据同类别、同等级医疗机构的医疗费用增长率等情况，由市医保中心确定各定点医疗机构的全年总额控制额度（一个结算年度内，因暂停、取消、变更、装修等原因刷卡不足一年的，总额控制指标相应折减。），于每年1月31日前报市人社局审核下达。各县（区、管委会）定点医疗机构医疗费用超出总量控制指标的，超出部分按照（莆政办[2010]82号）文件执行。

五、定期预付医疗费用。核定的定点医疗机构年度总额控制指标平均分配到每月，由医保经办机构每月预付一次，每年最后一个月分摊部分作为服务质量保证金，年终根据全年医疗费稽核及综合考核后结算拨付。

六、建立医疗费用结算考核指标体系

各定点医疗机构年度发生的符合结算范围的医疗费用，由医保经办机构按规定稽核剔除不合理医疗费用后，对定点医疗机构的合理医疗、工作质量等方面进行综合考核及评分（考核评分办法由市人力资源和社会保障局另行下发），得出各定点医疗机构全年实际医疗费用。

七、建立谈判机制、签订服务协议

以近二年的历史数据为依据，每个医疗机构的总额预付标准、按病种付费、医疗保险经办机构与医疗机构风险分担比例等问题，应由医疗保险经办机构与定点医疗机构之间共同进行协商谈判来最终确定。医疗保险经办机构应将测算数据告知定点医疗机构，双方达成共识后形成谈判协议，通过签订服务协议付诸实施。

八、实施时间

本《实施方案》自2012年1月1日起施行；此前的有关规定与本《实施方案》不一致的（方案中尚未进行试点的定点医院和病种，继续按照原结算办法执行），均以本《实施方案》为准。

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