莆田市人民政府办公室转发市人力资源和社会保障局财政局关于进一步做好莆田市2011年城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知

颁布单位：福建省莆田市人民政府办公室	文号：
颁布日期：2011-09-16	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

各县（区）人民政府（管委会），市直各单位：

市人力资源和社会保障局、财政局制定的《关于进一步做好莆田市2011年城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

二O一一年九月十六日

关于进一步做好莆田市2011年

城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知

莆田市人力资源和社会保障局莆田市财政局

（二○一一年九月）

为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，深入推进城镇居民基本医疗保险，根据福建省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于进一步做好2011年城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（闽政办[2011]168号）和《关于印发福建省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹指导意见的通知》（闽政文[2011]238号）精神，现就做好2011年城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）工作通知如下：

一、扩大城镇居民医保覆盖面

（一）巩固和扩大城镇居民医保覆盖面。充分发挥街道社区、学校的作用，采取有效措施，继续将城镇非从业居民，包括城镇户籍的老年人、在校大学生、中小学生（含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童以及其他城镇非从业人员等，纳入城镇居民医保范围，努力做到应保尽保，使2011年我市城镇居民参保率达到95%以上。

（二）完善参保个人缴费机制。积极探索跨年度自动续保机制，采取委托银行代扣代缴、电话或短信提示缴费、开设日常缴费窗口等各种措施，推进城镇居民依法主动缴纳和自动续保。

二、落实筹资标准

（一）提高财政补助标准。2011年各级财政对城镇居民医疗补助标准提高到每人每年200元，其中省级财政根据各地市财力情况，分档给予补助。具体为：省级财政对原有120元继续按照原财力分档补助，对新增80元省级财政按照新财力分档补助，补助比例为80%、60%、40%、25%。

（二）扩大对困难居民的补助范围。在提高城镇居民医保财政补助标准的基础上，扩大对困难居民参保个人缴费政府补助范围，将现行规定对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人所需个人缴费原由市、县财政两级财政给予补贴的对象范围扩大到低收入家庭的未成年人。

三、完善待遇政策

（一）根据“保基本、强基层、建机制”原则，统筹考虑、科学安排城镇居民医保基金，稳定提高我市城镇居民医保待遇水平，以减轻参保居民医疗费用负担。

（二）建立普通门诊统筹。普通门诊统筹是针对参保居民门诊特殊病种和住院以外的常见病、多发病治疗所发生的医疗费用和门诊一般诊疗费用，由城镇居民医保基金给予一定限额报销的保障制度。

1.普通门诊统筹所需资金从城镇居民医保基金中列支，原则上普通门诊统筹的基金比例占城镇居民医保基金的8%。普通门诊统筹基金支出与住院和门诊特殊病种统筹基金支出分别列账，统一管理。

2.普通门诊统筹基金起付线为10元，超过起付标准后统筹基金支付50%，年累计最高支付限额为200元（含起付标准、按比例自付费用）。普通门诊统筹基金支付范围为国家基本药物和我省增补的基本药物目录内药品费用。诊疗项目：一般诊疗费、血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖鉴定、尿糖测定、肠片、心电图、黑白B超、洗胃、清创缝合、导尿。

3.普通门诊统筹基金在总额预算管理的基础上，实行按人头付费方式，按服务人群人头包干，包干预付给各县（区）辖区内已列入定点的一级卫生院和社区卫生服务机构，并于次年第一年度前完成考核结算工作。

4.普通门诊统筹的定点医疗机构选择在已列入定点的一级卫生院或社区卫生服务机构。启动阶段，参保居民就近选择所属参保地一所定点医疗机构作为本人普通门诊就医定点医疗机构，选择普通门诊定点医疗机构原则上实行一年一定，中途不予变更。

5.2011年当年大学生日常医疗继续按照现行办法执行。

（三）扩大门诊特殊病种。2011年特殊病种的保障范围扩大到苯丙酮尿症、重性精神病人门诊药物治疗费用和城镇儿童先天性心脏病。

（四）调整住院报销医保政策

1．提高住院医疗报销比例。积极引导参保人员在基层医疗机构住院，调整不同层级定点医疗机构的支付比例；三级：成年人由原来的55%提高到58%，未成年人由原来的60%提高到63%；二级：由成年人由原来的60%提高到70%，未成年人由原来的70%提高到75%；一级和社区卫生服务中心的报销比例由原来的80%提高到83%。

2．建立大额补充医疗保险。大额医疗费用补充保险所需资金从城镇居民医保基金中列支，城镇居民基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为5.5万元，可报销住院医疗费用扣除基本医疗统筹基金最高支付限额后，个人负担达1.5万元以上的部分给予30%补助，补助的最高支付限额为5万元（一个自然年度内的医疗费用，通过普通门诊、特殊病种门诊、居民住院医疗费用等最高可报销14.5万元）。

四、加强医疗保险管理

（一）实行居民门诊和双向转诊。按照莆政办[2011]19号文件要求，莆田市第一医院、城厢区医院与城厢区凤凰山街道社区卫生服务中心、霞林街道社区卫生服务中心、龙桥街道社区卫生服务中心等3个社区卫生服务中心建立医疗联合体，莆田学院附属医院、荔城区医院、荔城区中医院与荔城区镇海街道社区卫生服务中心、拱辰街道社区卫生服务中心等2个社区卫生服务中心建立医疗联合体；仙游县医院与鲤城街道社区卫生服务中心；涵江区医院与涵东、涵西街道社区卫生服务中心；秀屿区医院与笏石街道社区卫生服务中心分别创建医疗联合体，进行双向转诊，在建立联合体的基层定点医疗机构（已列入定点的一级卫生院和社区卫生服务中心）进行后期康复诊疗而产生的二次起付线给予减免。

（二）加强异地就医管理。加强区域间医保经办机构协作，参保居民在异地务工或随子女异地居住的，参照城镇职工基本医疗保险的异地就医办法，办理异地居住登记手续并享受相关医疗待遇，做好参保居民异地就医服务工作。

（三）加强医疗服务管理。

1．推进基金支付方式改革。加快推进基金支付方式改革，结合门诊和住院的特点，二至三级定点医疗机构住院费用逐步探索按单病种付费方式支付；一级定点医疗机构住院、门诊医疗费用探索按人头付费方式支付等办法，控制医疗服务成本。

2．加强定点医疗机构管理。要加强定点医疗机构监管，完善定点医疗机构考核评价体系，严格控制费用不合理上涨。要充分发挥医疗机构的优势，积极推广使用稽核软件，对定点医疗机构进行日常诊疗多维数据监督；要加大对欺诈，违规等行为的处罚力度。

五、本通知自2011年10月1日起执行。

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