莆田市人民政府办公室关于印发莆田市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知

莆田市人民政府办公室关于印发莆田市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知

莆田市人民政府办公室关于印发莆田市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知

莆政办〔2010〕82号

各县（区）人民政府（管委会），市直有关单位：

《莆田市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一〇年六月二日

莆田市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案

为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)的通知》(国发[2009]12号)和《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》(闽政[1999]15号)精神，根据《福建省人民政府办公厅关于印发推进城镇职工基本医疗保险设区市统筹工作指导意见的通知》（闽政办[2009]150号）要求，结合莆田市实际，制定如下实施方案：

一、指导思想

城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，是增强基本医疗保险保障能力和医疗保险基金抗风险能力的重要措施，是健全社会保障体系、全面加快海峡西岸经济区建设的总体要求。各县（区）人民政府（管委会）要以科学发展观为统领，进一步解放思想，统一规划，扎实有效地做好城镇职工基本医疗保险市级统筹的各项工作，在保持基本政策框架不变的前提下，建立统一规范运行的城镇职工基本医疗保险市级统筹工作新机制。

二、基本原则

城镇职工基本医疗保险市级统筹，实行统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理的原则。

三、统筹办法

（一）市级统筹的范围和项目

1．全市城镇所有用人单位的职工(包括稳定就业的农民工)和退休人员、城镇个体工商户业主及其雇工、灵活就业人员均应参加城镇职工基本医疗保险市级统筹，缴纳基本医疗保险费，享受城镇职工基本医疗保险待遇。

2．市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险(包括统筹基金和个人账户)、大额医疗费用补充医疗保险。条件成熟时可以将公务员医疗补助纳入市级统筹。

（二）基金征缴

1．用人单位按其职工工资总额的7%缴纳，职工个人按本人工资总额的2%缴纳（工资总额的构成以国家统计局规定为准）。用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的基数，最低不低于全市上年度职工平均工资的60%，最高不超过全市上年度职工平均工资的300%。市本级和各县（区、管委会）财政部门要将本辖区行政事业单位基本医疗保险费按规定足额向参保单位作出预算，由参保单位向医保经办机构缴纳。全市上年度职工平均工资以市统计局公布为准。

2．市级统筹前已支付的医疗费用和已划拨的个人帐户不再变动，市级统筹后城镇职工基本医疗保险待遇和个人账户的划拨按原规定执行。

3．灵活就业人员、大病统筹单位及职工的缴费按莆田市相关规定执行。

4．基本医疗保险基金征缴实行计划管理和支付审核相结合。每年由市劳动保障局、市财政局根据各县（区、管委会）已参保人数，计划和职工工资水平向各县（区、管委会）下达城镇职工基本医疗保险基金征缴计划。未完成征收计划的，由各县（区、管委会）市级统筹前历年结余医疗保险基金垫付，历年医保基金结余不足时，由当地财政拨款弥补；基金超计划增收的，结合支出情况，给予县（区、管委会）一定经费补助；市财政与劳动保障部门每年对县（区、管委会）医疗保险基金支出情况进行结算，对于违规或不合理的支出，市级统筹基金不予支付。具体补助和核算办法由市劳动保障局和市财政局另行制定。

（三）基金管理

1．建立城镇职工基本医疗保险基金预决算管理制度。各县（区、管委会）医疗保险经办机构保留城镇职工医疗保险基金收入户和支出户，将征收的基金按月上缴当地财政专户，并按期向当地财政申报用款计划用于支付医疗费用支出等。

2．城镇职工基本医疗保险基金实行“核定基数、分级管理、结余分成、风险共担”的管理模式，县（区、管委会）、市两级按8：2的比例承担基金运营风险。核定基数即根据经济社会发展水平合理确定基金征缴标准、保障水平;结余分成即县（区、管委会）、市两级对统筹基金结余按8:2的比例分成；风险共担即县（区、管委会）、市两级对统筹基金出险部分按8:2的比例共同分担。城镇职工基本医疗保险基金管理要按照《莆田市职工医疗保障制度改革实施方案》的要求，坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，确保平稳运行。

3．2010年前各县（区、管委会）城镇职工基本医疗保险历年结余的统筹基金（含十年预留部分，下同）和个人账户资金目前仍留在当地，其中：统筹基金的20%经市财政局、劳动保障局结算后作为市级统筹基金留在当地，未经市财政、劳动保障局批准不得使用。

4．2010年后各县（区、管委会）当年筹集的统筹基金若有结余，应于次年的一季度内向市财政专户上缴当年统筹基金结余部分的20%，并入市级统筹基金结余。若当年基金不足支付造成出险的，可从县（区、管委会）历年结余（即80%部分）中支付，还不足支付的，经市财政、劳动和社会保障部门审核同意，并报市医疗保险局备案，从市级统筹基金留在当地财政的部分中支付（即市级统筹前留在当地财政专户20%部分）；若留在当地的统筹基金还不够支付，在完成市里下达的基金征缴任务的前提下，可向市里申请拨付出险金额的20%。

5．各县、区（管委会）务必要做好历年欠缴的基本医疗保险基金的清缴工作。荔城区、城厢区、湄洲岛管委会、北岸经济开发区管委会要在2010年内完成清欠；涵江区要在2011年完成清欠；仙游县、秀屿区要在2012年内完成清欠。

6．各县（区、管委会）市级统筹前历年欠缴的医疗保险费和财政预算拨付未到位的医保基金，根据各县（区、管委会）医保中心提供的1997-2009年12月31日止医保费欠缴具体数据为：仙游县按5%征缴的财政欠缴：1040万元、另2%部分有待进一步统计一并清欠；秀屿区财政欠缴：3100万元、其他单位欠缴：25万元；涵江区历年来财政供养人员的缴费基数，没有按国家统计局规定的工资总额征缴的部分应一并清欠、非财政欠缴：1277万元；城厢区财政欠缴：822.91万元、非财政欠缴：292.98万元；北岸非财政欠缴：14.22万元、2002年区域调整时秀屿区财政仍欠北岸医保费452.47万元；荔城区财政未欠、非财政欠费：39.05万元（以上数据由于统计截止时间点问题，实际欠缴的医保基金以财政部门实地清理的数据为准）。基金结余的收缴和财政欠缴部分的清欠工作由财政部门负责，劳动部门积极配合并提供相关数据。

（五）统一待遇水平

莆田市城镇职工基本医疗保险和大额医疗费用补充医疗保险待遇标准，按照现行的相关政策执行。

（六）医疗费用结算

１.从2010年1月1日起，各医疗保险经办机构统一按照莆田市现行的相关政策和待遇标准（包括住院、门诊特殊病种和大额医疗费用补充保险的起付标准、支付比例最高支付限额等）支付医疗和药品费用，并在莆田市医疗保险管理中心的指导下与所属的定点医疗服务机构和定点零售药店进行费用结算。

2.各医疗保险经办机构管理中心和定点医疗服务机构以及定点之间的费用结算，按照《莆田市人民政府办公室关于印发〈莆田市职工医疗保障制度改革实施方案〉实施细则及三个配套文件的通知》（莆政办[1996]150号）等有关文件执行。并在莆田市医疗保险管理中心的指导下，制定全市统一定点医疗服务机构和定点零售药店的服务协议格式。

（七）统一经办管理流程

根据医疗保险业务经办规程，制定全市统一规范的医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准，做好医疗保险业务经办工作。

（八）统一信息管理系统

在“金保工程”建设的基础上，建立全市统一的医保信息系统和覆盖全市的医保信息网络平台。同时，加快社会保障卡的建设，按照全省统一标准逐步实现全省医疗保险“一卡通”结算目标。

四、实施时间

2010年7月1日起全面实施市级统筹。

五、组织领导

各级政府、各有关部门要充分认识城镇职工基本医疗保险实行市级统筹的重要意义，切实加强组织领导，认真组织实施，将市级统筹工作列入政府绩效考核目标，落实责任，推进医疗保险市级统筹工作。

本实施方案由莆田市劳动和社会保障局负责解释。

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