甘南藏族自治州人民政府办公室关于批转州劳动和社会保障局《甘南州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施方案》的通知

颁布单位：甘肃省甘南藏族自治州人民政府办公室	文号：州政办发（2009）161号
颁布日期：2009-10-27	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

州政办发（2009）161号

各县市人民政府，州直各部门，省属驻甘南各单位：

州劳动和社会保障局制定的《甘南州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施方案》，已经州政府研究同意，现予批转，请认真遵照执行。

二OO九年十月二十七日

甘南州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施方案

为提高全州城镇职工基本医疗保险统筹层次和保障水平，增强基本医疗保险制度的公平性，确保参保职工医疗保险待遇的落实，提高基金共济能力，把现行的县市级统筹模式过渡到州级统筹，建立全州统一的医疗保障制度，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险改革总体规划的通知》精神，结合我州实际，制定本实施方案。

一、州级统筹模式

实行“两统两分”模式。即医疗保险政策和医疗待遇标准统一，基金和管理分级运行。对州直、七县一市九个统筹单位从县市级统筹过渡到州级统筹，先启动实施，后逐步完善。实行州级预算管理，建立州级风险调剂金，待条件成熟后逐步过渡到统收统支。

二、统筹范围

全州城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非公企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。

三、医疗保险基金的筹集

（一）基本医疗保险费：由职工个人和用人单位共同缴纳。用人单位按缴费基数的6%缴纳；职工个人按缴费基数的2%缴纳；退休人员个人不缴费，随所在单位参加基本医疗保险。

（二）公务员医疗补助：用人单位按公务员工资和退休人员退休费用总额的3%缴纳公务员医疗补助金,个人不缴费。

（三）大病互助医疗保险：所有参保人员，包括退休人员，每人每年缴纳120元。其中：个人缴纳48元，用人单位缴纳72元。

四、缴费办法

建立州级统筹，基本医疗费由各县市医疗保险经办机构按统一标准分别核定，地税部门统一征收，统一缴存归集在财政指定的商业银行，不允许自行确定银行或多头开户。

五、医疗保险待遇标准

（一）基本医疗保险待遇标准

1、个人帐户划入比例

职工个人缴纳的2%的医疗费全额计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗费按以下比例划入个人帐户：45岁以下的在职职工，按本人缴费工资的2%划入；46岁以上的在职职工，按本人缴费工资的2.2%划入；退休人员按本人退休金的4.2%划入。

2、统筹基金支付标准

（1）起付标准

社区医疗机构、乡镇卫生院100元，州、县级医院200元，州外二级医院400元，三级医院600元。年度内多次住院的，从第二次起住院起付标准依次递减100元，但最低不得低于基础起付标准。

（2）最高支付限额

统筹基金年度内最高支付限额为4万元。

（3）报销比例

医疗费金额

报销比例

医疗机构

起付标准—4000元

4001元—20000元

20001元以上

社区医疗机构乡镇卫生院

85%

州县级医院

84%

88%

90%

州外二级医院

83%

86%

88%

三级医院

82%

84%

86%

退休人员在各项报销标准的基础上再增加5个百分点。退休人员在居住地选择1—2家医疗机构为本人定点医院。在职职工转外就医凭定点医疗机构转院证明到指定医疗机构就诊。报销时转州外就诊降低10%，省外就诊降低20%。

（二）公务员补助标准

1、门诊医疗费补助：每年按本人缴费工资（含退休金）的1%划入个人帐户

2、住院医疗费补助

（1）住院起付标准补助，住院费在1000元以内，执行起付标准400元的补助50%。

（2）住院起付标准以上，最高支付限额以内，应由个人负担的医疗费用的补助：具体有高级职称和正副地级干部及退休人员补助60%，具有副高职称和正副县级干部及退休人员补助50%，以上人员在住院期间干部病房与服务设施标准之间的差额费用给予补助。其他人员补助40%。

（3）最高补助限额为3万元。

（三）大病互助标准

参保年度内，住院费累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，大病互助再补助3万元。

以上职工基本医疗保险、公务员补助、大病互助医疗保险一个参保年度内最高支付限额为10万元。

六、医疗待遇审核、支付

（一）个人帐户基金由各县市医疗保险经办机构核报、发放。

（二）住院医疗待遇由各县市医疗保险经办机构审核报销。

七、医疗服务管理

州级医院和本县市医院应首定为定点医疗机构，并与定点医疗机构和零售药店签订医疗服务协议，明确责任、权利和义务，发生住院费实行定额结算。

转外就医按照转诊转院的有关规定执行。

基本医疗保险的医疗检查、用药范围及诊疗项目，按照《甘肃省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施支付标准管理办法》及本州有关规定执行。

八、州级统筹的组织领导

实现州级统筹，有利于建立公平、公正的社会保障体系，关系到经济发展和社会和谐稳定。各县市政府要切实加强组织领导，统一思想，提高认识，动员社会各方面参与支持州级统筹工作。有关部门要按照建立州级统筹制度的目标、原则和任务，认真履行职责，精心组织实施。各级财政部门要按政策规定将医疗保险基金列入财政预算，足额拨付。劳动保障部门要加强对建立州级统筹工作的指导检查，及时研究解决工作中出现的新问题、新情况。医疗保险经办机构要加强对业务经办程序的研究，拓宽工作思路，改进服务质量，规范经办服务流程，方便参保人员就医结算。地税、卫生、药监等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，做好县市级统筹向州级统筹的平稳过渡，保证新的医保统筹机制顺利运行。

九、其它事项

（一）未启动公务员医疗补助、大病互助医疗保险的县市，按照本方案，开展实施。

（二）随着经济发展，用人单位和职工缴费率、计入个人帐户比例等可作相应调整。

（三）州级预算管理、风险调剂金办法另行制定。

（四）本方案未尽事宜均按州级有关医疗保险政策规定执行。

十、实施时间

本实施方案从2009年10月1日起实施。

十一、本方案由甘南州劳动和社会保障局负责解释。

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