酒泉市人民政府关于印发酒泉市职工基本医疗保险制度实施意见（修订）的通知

酒泉市人民政府关于印发酒泉市职工基本医疗保险制度实施意见（修订）的通知

酒泉市人民政府关于印发酒泉市职工基本医疗保险制度实施意见（修订）的通知

酒政发〔2015〕119号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、单位，驻酒各单位：

《酒泉市职工基本医疗保险制度实施意见（修订）》已经市政府研究同意，现印发你们，请严格遵照执行。

酒泉市人民政府

2015年6月15日

酒泉市职工基本医疗保险制度实施意见（修订）

第一条为了保障广大职工的基本医疗需求，维护广大职工的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》（甘政发〔1999〕54号）等有关规定，结合我市实际，制定本实施意见。

第二条职工基本医疗保险制度是指以城镇职工基本医疗保险为主，城镇灵活就业人员医疗保险为辅，职工大病医疗保险、企业补充医疗保险、公务员补充医疗保险、慢性病门诊医疗补助和特殊疾病门诊医疗补助为补充的医疗保险制度。

第三条职工基本医疗保险制度坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针；坚持根据经济社会发展水平合理确定基本医疗保障水平的原则；坚持职工基本医疗保险统筹基金和个人账户相结合的原则；坚持属地管理原则；坚持所有用人单位及其职工应当依法参加职工基本医疗保险，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳的原则；坚持基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接的原则。

第四条本市行政区域内的机关、事业单位、各类企业、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）应当依法参加职工基本医疗保险，为本单位全部职工和退休人员或者雇工（以下简称职工）缴纳职工基本医疗保险费。

用人单位的职工有依法参加职工基本医疗保险和享受职工基本医疗保险待遇的权利。

已参加了职工基本养老保险的无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”），可以参加职工基本医疗保险。

第五条酒泉市职工基本医疗保险统筹基金实行市级统筹，建立市级调剂金制度，按照统一政策、统一标准、分级征收、分级管理、超支调剂的原则组织实施。大病医疗保险基金和公务员补充医疗保险基金实行单独设账、单独核算，列入财政专户管理的运营模式；企业补充医疗保险基金实行由企业集中管理使用、单独设账、单独核算的管理模式。

市、县社会保险行政部门负责本行政区域内的职工基本医疗保险工作。市级调剂金统一按当期征缴的基本医疗保险统筹基金和大病医疗保险统筹基金之和的5%提取，由各县（市、区）统一上解市职工基本医疗保险基金专户。对执行全市统一政策，且完成年度预算征缴任务的县（市、区），基金超支部分由市级调剂解决；不执行全市统一政策或未完成年度预算征缴任务的县（市、区），基金超支部分由同级财政承担。

第六条职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和灵活就业人员以全部职工工资总额为缴费基数，职工工资低于上年度全省在职职工平均工资60%的，按照上年度全省在职职工平均工资的60%作为缴费基数缴纳；高于上年度全省在职职工平均工资300%的，按照上年度全省在职职工平均工资的300%缴纳。职工基本医疗保险最低缴费基数以市社会保险行政部门核定的数据为准。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由参保单位代扣代缴。

职工大病医疗保险单位缴费基数为上年度全省在职职工平均工资。

企业补充医疗保险的缴费基数为本企业上年度职工工资总额和退休人员退休费总额。差额拨款和自收自支事业单位可以建立企业补充医疗保险制度。

公务员补充医疗保险的缴费基数为本人工资或退休费总额。

第七条职工基本医疗保险费用人单位的缴费比例为本单位职工工资总额的7%，职工个人为本人工资总额的2%。灵活就业人员缴费比例为上年度全省在职职工平均工资总额的5%。职工大病医疗保险费由参保职工逐年缴纳，其中：用人单位的缴费比例为上年度全省在职职工年平均工资的0.2%，职工个人每年为60元。企业补充医疗保险费的缴费比例是本企业上年度在职职工和退休人员工资总额的4%，个人不缴费。公务员补充医疗保险费的缴费比例是机关和财政全额拨款的事业单位人员（不含聘用工勤和临时人员）工资及退休人员退休费总额的3%，个人不缴费。

退休人员个人达到一定的缴费年限后不再缴纳职工基本医疗保险费。具体缴费标准按照《酒泉市关于调整退休人员参加城镇职工基本医疗保险政策的意见》（酒政办发〔2012〕334号）规定执行。

灵活就业人员达到法定退休年龄并办理了退休手续，且个人实际缴纳职工基本医疗保险费男满20年以上、女满15年以上的，不再缴纳职工基本医疗保险费，享受与企业退休人员相同的医疗待遇。

第八条职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。用人单位缴纳的医疗保险费一部分划入个人账户，一部分纳入统筹基金。

第九条职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。单位缴纳的基本医疗保险费部分划入个人账户的比例为：45岁以下（含45岁）职工按照本人缴费工资的1.8%划入；45岁以上的职工按照本人缴费工资的2%划入；缴纳职工基本医疗保险费的退休人员按照本人缴费基数的4.2%划入；不再缴纳职工基本医疗保险费的退休人员按照本人退休工资总额的4.2%划入。

公务员补充医疗保险按照本人工资总额的1.5%划入个人账户。

灵活就业人员在缴费期间不建立个人账户。

第十条职工基本医疗保险统筹基金主要用于支付符合甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围（以下简称“三个目录”）与支付标准的住院费用、急（抢）救费用和慢性病门诊医疗补助费。职工基本医疗保险个人账户（以下简称“个人账户”）基金，主要用于支付参保职工在定点医疗机构发生符合三个目录的门诊医疗费用、住院费用中个人按规定比例自费或自付部分，以及在定点零售药店的购药费用。参保人员死亡后，其个人账户结存额一次性支付给其指定受益人或法定继承人。

大病医疗保险基金用于支付参加了大病医疗保险统筹的职工（含一次性缴费的关闭破产困难企业退休人员）发生大病、重病，医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额时的费用和职工的特殊疾病门诊医疗补助费。

企业补充医疗保险基金用于支付本企业职工和退休人员门诊补助和住院医疗费个人负担部分。补助标准由企业按照收支平衡的原则自行确定。

公务员补充医疗保险基金用于支付参加了公务员补充医疗保险的人员门诊费用、住院医疗费个人负担部分和公务员的特殊疾病门诊医疗补助费。

第十一条首次参保或中断缴费的用人单位或职工个人，统筹基金实行支付等待期，等待期从用人单位或职工个人缴费当月算起满3个月。下列范围发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付：

（一）未按规定期限缴费或缴费不足的；

（二）因交通肇事、医疗事故或由于第三方责任人造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴、违法等造成伤害的；

（四）因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的；

（五）未经同意在酒泉市以外就医的；

（六）在境外（含港、澳、台地区）就医的；

（七）应当从工伤、生育保险基金中支付的；

（八）应当由公共卫生负担的；

（九）国家、省政府有关文件规定不予支付的其他项目及费用。

第十二条用人单位应当自成立之日起30日内持营业执照、登记证书或单位印鉴等材料，向单位注册地医疗保险经办机构申请办理社会保险登记手续。

用人单位的名称、地址、法定代表人或负责人、开户银行及账号等社会保险登记信息发生变更时，应当自变更之日起30日内持相关材料到医疗保险经办机构办理变更手续。

用人单位发生分立、合并、终止、改制、破产等情况时，应当自发生之日起30日内，凭有关法律文书和主管部门的批文，到原登记的医疗保险经办机构办理变更或注销登记手续。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险，应按规定持相关材料到医疗保险经办机构申请办理个人参保登记。

第十三条用人单位应当自用工之日起30日内为其职工到医疗保险经办机构办理社会保险参保登记手续。

新招录人员，职工工作调动、辞职、自动离职、退休等各种原因使参保人数发生变化的，应在每月15日前持相关材料到医疗保险经办机构办理当月缴费人数增减变动手续。

用人单位因依法破产、关闭、拍卖、撤销或注销等原因终止时，必须一次性清偿应缴纳的职工基本医疗保险费。具体计算标准为：

单位一次性缴纳职工基本医疗保险费=（平均寿命-该单位职工实际年龄）×缴费时全省上年度在职职工年平均工资×7%。

单位一次性缴纳职工大病医疗保险费=（平均寿命-该单位职工实际年龄）×缴费时全省上年度在职职工年平均工资×0.2%。

平均寿命是指国家统计局公布的我国人口平均预期寿命。具体计算按四舍五入后整数计算。

该单位职工是指该单位退休（职）人员和距法定退休年龄不足5年的职工。退休（职）人员距平均寿命不足5年或超过平均寿命的按照5年计算。

第十四条办理了退休手续的灵活就业人员，达不到本实施意见第七条第三款规定的缴费年限的，可以选择一次性补足剩余缴费年限费用，具体计算标准为：

一次性缴纳职工基本医疗保险费=（男20年、女15年-本人实际缴费年限）×缴费时全省上年度在职职工年平均工资×5%。

不再缴纳职工基本医疗保险费的退休人员，应当逐年缴纳职工大病医疗保险费。如果用人单位和退休人员自愿申请，可以选择一次性缴纳大病医疗保险费。具体计算标准为：

一次性缴纳职工大病医疗保险费=〔（平均寿命-退休人员实际年龄）×（缴费时全省上年度在职职工年平均工资×0.2%+60元）〕。

第十五条职工基本医疗保险待遇包括普通门诊、急（抢）救和住院产生的费用、特殊疾病门诊医疗补助及慢性病门诊医疗补助等待遇。特殊疾病门诊医疗补助和慢性病门诊医疗补助不得同时享受。职工医疗保险、大病医疗保险、公务员补充医疗保险和慢性病门诊医疗补助等待遇标准，由市社会保险行政部门根据基本医疗保险基金收支情况，适时调整制订。特殊疾病门诊医疗补助的享受条件及支付标准由市医疗保险经办机构制订。

第十六条职工住院医疗费统筹基金年度最高支付限额为24万元。其中，基本医疗保险报销6万元，大病医疗保险报销18万元。具体标准为职工在一个年度内住院发生的符合三个目录的医疗费用，年龄在40岁以下（含40岁）的基本医疗保险统筹基金支付90%；41－50岁的基本医疗保险统筹基金支付95%；51岁及以上的基本医疗保险统筹基金支付100%。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的部分，由大病医疗保险基金给予补助，6万元以上到14万元的部分，按75％补助；14万元以上到22万元的部分，按85％补助；超过22万元的按照95%补助。年度最高支付24万元。

公务员补充医疗保险基金补助标准为住院医疗费个人负担部分（不含起付标准）和享受大病医疗补助后个人负担部分之和的60%。

在市内定点医院住院的，一个年度内首次住院起付标准，一级医院为300元；二级医院为500元；三级医院为700元。第二次及以后住院的，各级别医院起付标准分别为：一级医院200元；二级医院400元；三级医院600元。

转往酒泉市以外医院住院的，起付标准为2000元／次。

在医疗保险经办机构办理备案手续的异地安置、长期居住外地的退休人员，以及派驻外地工作或学习六个月以上的人员，在当地住院的，执行酒泉市内三级医院住院起付标准。

出差、探亲、旅游的人员，在外地住院的，执行转外就医的起付标准。

经同意转酒泉市以外住院治疗，及其他符合规定的异地住院医疗费用，统筹基金支付比例减少5个百分点。

职工基本医疗保险统筹基金支付普通床位费最高标准为20元/床/日；支付重症监护病房床位费最高标准为25元/床/日。转外就医的床位费最高标准为25元/床/日。床位费实际发生额低于以上标准的，按实际结算。

经医疗保险经办机构审批后享受家庭病床的支付标准为，在职人员2个月内由个人支付30％，统筹基金支付70％；第3个月起个人支付40％，统筹基金支付60％。退休人员2个月内由个人支付20％，统筹基金支付80％；第3个月起个人支付30％，统筹基金支付70％。设立家庭病床的条件由市医疗保险经办机构制订。

第十七条个人自付部分

（一）起付标准。

（二）乙类药品个人自付20%。因病情危重需要抢救、手术或发生烧伤、出血热、需使用人血白蛋白、脑活素、脂肪乳的，个人自费30%。血液及血液制品个人自费。

（三）安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置放材料的，使用国产材料的，个人需自付材料费用的30%；使用进口材料的，个人需自付材料费用的50%。单次百元以上的检查费、治疗费、材料费个人需自付费用的30%。

（四）职工基本医疗保险三个目录及支付标准以外的费用。

第十八条职工基本医疗保险实行按照人头付费、病种付费和付费总额控制相结合的方式。具体结算方式及标准由市社会保险行政部门制订。

第十九条职工基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店实行定点资格管理。市社会保险行政部门负责医疗机构、零售药店的定点资格审定和管理工作，并按规定向社会公布定点医疗机构、定点零售药店名单，接受社会监督。

市社会保险行政部门根据职工基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则，规范医疗保险经办机构与定点医疗机构的结算关系，制定包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等内容的费用结算办法。

医疗保险经办机构与定点服务机构签订服务协议，明确双方责任、权利和义务，认真履行协议，违反协议规定的，应依法承担违约责任。

定点医疗机构实行亏损补助制度。对定点医疗机构因收治重病、疑难病的参保患者发生的亏损部分，医疗保险基金进行补助。亏损补助标准按照定点医疗机构分级管理办法，依据服务协议完成情况及年度定点医疗机构考核评价结果确定，亏损补助最高不超过定点医疗机构当年亏损额的80%。定点医疗机构的亏损补助由医疗保险经办机构提出申请，报同级社会保险行政部门和财政部门核准后拨付。

第二十条职工基本医疗保险行政部门与经办机构工作经费由同级财政纳入预算予以保障。

第二十一条社会保险行政部门是职工基本医疗保险的主管部门，负责制订实施意见、配套政策措施、发展规划及组织实施工作。市、县医疗保险经办机构具体经办统筹地区的职工基本医疗保险业务。

财政部门负责社会保险基金预决算的编制、审核，并报同级人民政府审批；负责社会保险基金财政专户的核算；负责社会保险管理与经办机构经费保障。

卫生部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，提高医疗服务人员的素质和诊疗质量，重点加大社区卫生服务机构的建设力度，改善硬件设施条件，为参保人员提供质优价廉的服务。

审计部门定期对职工基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计监督。

发展改革部门负责将职工基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划，研究完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法，加强医疗服务和药品价格的监督和管理，并根据发展需要安排职工基本医疗保险专项建设经费。

食品药品监督管理部门要深化药品流通体制改革，加强药品生产、流通、使用环节的监管，确保药品质量安全。

各县（市、区）人民政府负责辖区医疗服务机构的规划和管理。

第二十二条职工基本医疗保险统筹基金是指扣除划入个人账户后的资金总额。

基本医疗保险统筹基金起付标准（简称“起付标准”），是指在基本医疗保险支付范围内，统筹基金开始支付参保人员医疗费用前，参保人员按规定需先自付的医疗费用数额。不同医院等级起付标准不同。

基本医疗保险统筹基金最高支付限额，是指一个医保年度内由统筹基金所能支付的医疗费用上限。

职工是指单位的每位职工或人员。

家庭病床是指参保人员因病情需要，由定点社区卫生服务机构在其家庭开设的病床。

第二十三条离休干部、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，资金由原渠道解决。

二等乙级革命伤残军人医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道筹集，由医疗保险经办机构单独列账管理，医疗费支付不足部分，由同级财政解决。

因流行性传染病、自然灾害和突发性事件等因素造成参保职工急、危、重伤病人抢救的医疗费用和职工基本医疗保险基金收不抵支时，由市、县（市、区）人民政府统筹解决。

第二十四条市社会保险行政部门可根据本实施意见，结合本市实际，制订酒泉市职工医疗保险制度配套规定。

第二十五条本实施意见自发布之日起施行，有效期五年。

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