印发中山市门诊基本医疗保险实施细则的通知

印发中山市门诊基本医疗保险实施细则的通知

印发中山市门诊基本医疗保险实施细则的通知

火炬开发区管委会，各镇政府、区办事处，市各有关单位，各定点医疗机构：

经市政府同意，现将《中山市门诊基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。执行过程中遇到问题，请径向市人力资源和社会保障局医疗保险科反映。

联系人：伍洋，联系电话：88221690

中山市人力资源和社会保障局

2013年6月19日

中山市门诊基本医疗保险实施细则

第一条根据《中山市门诊基本医疗保险办法》（中府〔2013〕57号），制定本实施细则。

第二条在职职工由所在用人单位负责办理参保登记手续；非本市户籍达到国家法定退休年龄人员以个人身份办理参保缴费手续；本市户籍城乡居民（不含随用人单位已参加门诊基本医疗保险的人员，下同）以家庭户为单位办理参保缴费手续；各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生由所在学校负责办理参保缴费手续。

所在用人单位未办理参保登记手续的本市户籍在职职工，可随家庭户办理参保缴费手续。

第三条门诊基本医疗保险参保登记、申报和缴费办法

（一）用人单位办理参保登记、申报和缴费办法

1、参保登记。未办理社会保险登记手续的用人单位，持营业执照等有关证件，到所在镇（区）地税部门办理门诊基本医疗保险参保登记手续；已办理社会保险参保登记手续的用人单位，到所在镇（区）人力资源社会保障部门办理门诊基本医疗保险参保登记手续。

2、参保申报和缴费。用人单位应于每月25日前，到地税部门办理当月参保申报手续，并逐月足额缴纳当月门诊基本医疗保险费。参保人个人缴纳部分由所在单位代收代缴。

（二）失业人员在领取失业保险金期间，由失业前用人单位所在镇（区）人力资源社会保障部门统一为其办理参保登记手续，其门诊基本医疗保险费由市社会保险经办机构逐月从失业保险基金中划转。

（三）本市户籍农村居民办理参保登记、申报和缴费办法

1、参保登记。农村居民以村民委员会、经济联合社、农村股份合作社或村民小组等独立经济核算单位为参保单位，由所属参保单位按统一格式填报参保人员名册等资料，到所在镇（区）人力资源社会保障部门办理参保登记手续。

2、参保申报和缴费。参保单位应于每月25日前到地税部门办理当月参保申报手续，并逐月足额缴纳当月门诊基本医疗保险费。参保人个人缴纳部分，由所属参保单位代收代缴。

（四）本市户籍城镇居民办理参保登记、申报和缴费办法。

1、参保登记。城镇居民以家庭户为参保单位办理参保登记手续；非家庭户人员，可不以户为单位参保，由本人或其监护人办理参保登记手续。

2、参保申报和缴费。由家庭户户主、非家庭户本人（或监护人）携带户主身份证、户口簿、户主（或本人）银行存折等资料，于当月18日前到户籍所在镇（区）人力资源社会保障部门办理参保申报手续。户籍关系属石岐区、东区的城镇居民，在户籍所属社区办理参保申报手续。参保人个人缴纳部分，由市社会保险经办机构委托指定的商业银行逐月代收代缴。

（五）非本市户籍退休人员办理参保登记、申报和缴费办法

1、参保登记。非本市户籍退休人员以个人身份办理参保登记手续。

2、参保申报和缴费。非本市户籍退休人员携带本人身份证、户口簿、本人银行存折等资料，于当月18日前到市社会保险经办机构办理参保申报手续。参保人个人缴纳部分，由市社会保险经办机构委托指定的商业银行逐月代收代缴。

（六）全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生办理参保登记、申报、缴费办法

全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生，以所在学校为参保单位，由学校按统一格式填报参保人员名册等资料，报送所在镇（区）人力资源社会保障部门核定后，持有关资料到所在镇（区）地税部门办理申报参保手续。

每年6月1-25日为在校学生办理下一社保年度参保申报缴费手续时间，新生入学后由所在学校统一办理参保申报手续。非毕业班学生按申报缴费月的缴费标准，一次性缴纳12个月的门诊基本医疗保险费；毕业班的学生按申报缴费月的缴费标准，一次性缴纳申报月至毕业月的门诊基本医疗保险费。参保人个人缴纳部分由所在学校代收代缴。

第四条参保人资料发生变更（包括新生婴儿入户、合法收养子女及户口迁移人员、退伍复转军人、死亡、出境等）时，参保单位应按规定持有关资料，于当月18日前到所在镇（区）人力资源社会保障部门及时办理变更手续。

参加门诊基本医疗保险的个人或家庭户，如不再参加门诊基本医疗保险的，应于当年5月23日前到市社会保险经办机构办理变更手续；以村民委员会、经济联合社、农村股份合作社或村民小组等独立经济核算单位参加门诊基本医疗保险的，如不再参加门诊基本医疗保险，应经村民代表大会表决通过，并由镇（区）政府同意后，可于当年5月23前到市社会保险经办机构办理变更手续。

第五条参加门诊基本医疗保险的参保人，应同时参加我市基本医疗保险。

第六条出国出境、服刑期间或失踪人员，可暂不参加门诊基本医疗保险。

第七条门诊基本医疗保险费不得减免，不办理补缴手续。

第八条用人单位缴纳的门诊基本医疗保险费，按现行财政体制及国家有关财务规定列支。

第九条门诊基本医疗保险报销范围内的肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液、一次性注射器、一次性输液器、换药、清创缝合、局部浸润麻醉、血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光（透视有照片）、黑白B超、心电图检查、氧气吸入（低流量给氧、中流量给氧、高流量给氧）、糖尿定性试验、电脑血糖监测等所发生的费用，门诊基本医疗保险基金支付比例为100%；一般诊疗费门诊基本医疗保险基金支付比例为90%；使用《中山市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》范围内药品所发生的费用按有关规定执行。

第十条参保人在选定的定点医疗机构就医，享受门诊基本医疗保险待遇后，按规定享受补充医疗保险特殊病种门诊统筹待遇或公务员补充医疗保险门诊统筹待遇。

参保人在选定的定点医疗机构就医，个人支付的门诊医疗费用，计入社会医疗保险救助金年度个人累计支付费用。

第十一条下列情形发生的医疗费用，门诊基本医疗保险基金不予支付：

（一）使用《中山市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》规定范围外的药品所发生的费用；

（二）门诊基本医疗保险报销范围外的诊疗项目所发生的费用；

（三）经审核属违规行为所发生的费用；

（四）未使用社会保障卡结算的费用；

（五）未在本人选定的定点医疗机构就医所发生的费用；

（六）中山市社会医疗保险规定统筹基金不予支付的费用。

第十二条市社会保险经办机构根据《中山市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》（中人社发〔2010〕47号）及《中山市城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（中劳社〔2008〕89号），与镇（区）级定点医疗机构或村（社区）卫生服务站管理机构签订医疗服务协议。

第十三条参保人门诊医疗费用结算，按门诊基本医疗保险结算办法有关规定执行。

第十四条定点医疗机构为参保人提供门诊医疗服务，使用自费药品、自费诊疗项目时，应征得本人或家属同意（急救除外），否则参保人可拒付相关费用或由市社会保险经办机构在门诊医疗包干费用中予以扣回。

第十五条参保人应自觉遵守门诊基本医疗保险有关规定，不得冒用他人社会保障卡或将本人社会保障卡转借给他人就医。参保人违规套取医疗保险基金，经查实的，由市社会保险经办机构责令其退回骗取的门诊基本医疗保险基金，并依法进行处理。

第十六条参保人对门诊基本医疗保险待遇给付有异议的，可向人力资源社会保障部门或定点医疗机构查询、反映；对违反门诊基本医疗保险有关规定的单位和人员，可向人力资源社会保障部门及有关监督部门投诉、检举。

第十七条市社会保险经办机构对定点医疗机构医疗费用按比例进行抽查，经审核符合规定的医疗费用，按时拨付给定点医疗机构或村（社区）卫生服务站主管机构；不符合规定的门诊医疗费用，在应偿付费用中予以扣减。

第十八条定点医疗机构工作人员应按社会医疗保险有关规定，为参保人提供良好的医疗服务，遵守诊疗常规等各项医疗规章制度，合理检查、合理治疗、合理用药、按规定收费。

第十九条本实施细则自2013年7月1日起实施。《中山市门诊基本医疗保险实施细则》（中人社发〔2011〕156号）同时废止。

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