印发中山市门诊基本医疗保险医疗费用结算办法的通知

颁布单位：广东省中山市人力资源和社会保障局	文号：
颁布日期：2013-06-19	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

各镇区、村（社区）定点医疗机构，五桂山社区卫生服务中心：

现将《中山市门诊基本医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。执行中遇到问题，请径向市人力资源和社会保障局医疗保险科反映。

联系人：伍洋，联系电话：88221690

中山市人力资源和社会保障局

2013年6月19日

中山市门诊基本医疗保险医疗费用结算办法

第一条为做好我市门诊基本医疗保险医疗费用结算管理工作，提高统筹基金使用效率，保障参保人的门诊基本医疗待遇，根据《中山市门诊基本医疗保险办法》（中府〔2013〕57号）有关规定，制定本办法。

第二条本办法适用于我市门诊基本医疗保险。

第三条门诊基本医疗保险医疗费用结算办法，是指市社会保险经办机构和门诊基本医疗保险参保人，向定点医疗机构支付门诊医疗费用的方式。

第四条市社会保险经办机构负责门诊基本医疗保险的医疗费用结算工作。

第五条参保人在定点医疗机构就医所发生的门诊医疗费，应使用本人社会保障卡进行结算。属门诊基本医疗保险基金支付部分，在本人社保年度累计支付限额中支付；按规定享受相应的社会医疗保险待遇后的个人自付部分及自费部分，由参保人个人支付。

市社会保险经办机构向定点医疗机构支付门诊医疗费用，采用门诊医疗费用包干方式。根据镇（区）级定点医疗机构或村（社区）卫生服务站管理机构申报的包干参保人数，将门诊医疗包干费用按月拨付给镇（区）级定点医疗机构或村（社区）卫生服务站管理机构。具体拨付方式按《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》（以下简称为《服务协议书》）有关规定执行。

第六条市社会保险经办机构向定点医疗机构拨付门诊医疗全年包干费用时，采用月度结算、年度清算的方式。

月度结算：根据各定点医疗机构每月实际包干人数及门诊基本医疗保险缴费标准，计算门诊医疗包干费用，在预留5%作为医疗服务质量保证金后，将其余部分按月预付给各定点医疗机构或村（社区）卫生服务站管理机构。

年度清算：根据各定点医疗机构医疗服务质量年度考核情况，对门诊医疗费用及预留的医疗服务质量保证金进行清算后，将其余部分费用拨付给各定点医疗机构或村（社区）卫生服务站管理机构。

第七条按月拨付给各定点医疗机构或村（社区）卫生服务站管理机构的门诊医疗包干费用及每月预留的医疗服务质量保证金按以下公式计算：

每月拨付的门诊医疗包干费用﹦每月门诊包干参保人数（按实际缴费人数计算）×门诊基本医疗保险每人每月缴费标准×95％

每月预留的医疗服务质量保证金﹦每月门诊包干参保人数（按实际缴费人数计算）×门诊基本医疗保险每人每月缴费标准×5％

第八条门诊基本医疗保险医疗费用结算以每年7月1日至次年6月30日为一个年度周期（社保年度）。

第九条市社会保险经办机构根据《服务协议书》有关规定，对各定点医疗机构门诊医疗服务质量进行年度考核。

第十条各镇（区）级定点医疗机构或村（社区）卫生服务站管理机构于每月15日前，将上月参保人门诊医疗费用情况报表，按规定格式和内容报送市社会保险经办机构。经市社会保险经办机构审核后，按月度结算方法，于报送截止日起10个工作日内，将门诊医疗包干费用拨付给镇（区）级定点医疗机构或村（社区）卫生服务站管理机构统筹分配。

第十一条定点医疗机构或村（社区）卫生服务站管理机构于每年12月和6月报送月度报表的同时，报送半年度和全年度发生的门诊总医疗费用分类汇总报表及其他规定资料，市社会保险经办机构负责审核、汇总及年度清算。

第十二条医疗服务质量保证金清算方式及本办法未予明确的具体事项，在市社会保险经办机构与定点医疗机构签订的《服务协议书》中予以明确。

第十三条本办法自2013年7月1日起实施。《中山市城乡居民门诊基本医疗保险医疗费用结算办法》（中劳社发〔2008〕87号）同时废止。

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