关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的意见

关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的意见

关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的意见

黔人社厅发[2010]41号

各市、州、地人力资源和社会保障局：

根据贵州省人民政府《关于印发贵州省深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（黔府发〔2009〕32号）和人力资源社会保障部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号），为了扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，结合我省实际，现就开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹提出以下意见：

一、基本原则和工作目标

（一）基本原则。坚持量力而行，低水平起步，逐步提高待遇水平；坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余；坚持基本医疗保险待遇与筹资水平相适应，确保基金稳健运行；坚持社会共济，不建立个人账户，统筹调剂使用基金，提高保障能力；坚持促进参保人员充分利用基层医疗卫生资源，方便群众就医，切实降低医疗费负担。

（二）工作目标。2010年，探索建立城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，做到保障有力、运转协调、机制健全、风险可控。原已建立的特殊疾病门诊统筹制度，仍然按照市（州、地）城镇居民基本医疗保险的现行办法执行，并在实践中不断总结完善。

二、基金筹集和医保待遇

（一）普通门诊统筹基金，原则上从市（州、地）年度筹集的城镇居民基本医疗保险统筹基金中按25%左右安排，具体比例由各地根据经济发展水平、基金结余等情况确定，并适时调整。

（二）普通门诊统筹基金应与城镇居民住院、门诊特殊疾病统筹基金支出分别列账，统一管理，相互调剂、共济使用。也可以探索定额管理方式，将门诊统筹基金拨付到学校、基层医疗卫生机构等，探索就医、支付、结算一体化的普通门诊统筹综合管理办法。

（三）普通门诊统筹基金的支付比例，启动之初，支付比例一般不超过30%，年人均支付限额原则上不超过200元，以后可随经济发展水平和基金收支等情况适时调整。普通门诊统筹基金仅限在基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）使用。

三、基金管理和经办服务

（一）纳入普通门诊统筹基金支付的药品品种，应从《国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》中的甲类药品选取；诊疗项目、服务设施标准按现有规定执行。

（二）本着就地就近的原则，原则上在定点基层医疗卫生机构（社区医疗卫生中心、乡镇卫生院）中选择1所定点医疗机构就诊。

（三）探索建立普通门诊首诊和双向转诊制度，制定医院的双向转诊办法，理顺上转、下转机制，合理支付参保人员上转、下转的医疗费用。

（四）参保人员的普通门诊医疗费用，应由个人负担的费用由个人支付，其余费用原则上由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

（五）制定普通门诊医疗费用统筹的医疗服务考核标准，探索建立服务医师附加协议，明确服务医师的管理和考核办法，切实加强监督管理，杜绝不合理检查、不合理用药、不规范收费等问题。

（六）社会保险经办机构应与普通门诊定点医疗机构订立服务协议,建立谈判机制，完善结算方式，细化协议内容，明确服务标准，规范退出机制，定期公布定点医疗机构执行协议状况，控制医疗服务成本，降低参保人员负担。

四、组织领导和工作要求

（一）推行普通门诊医疗费用统筹工作，直接关系广大参保人的切身利益，政策性较强，管理难度大，各地必须切实加强组织领导，搞好政策宣传。

（二）各地要在深入调研基础上，结合实际，制定具体办法，精心组织实施，加强调度检查，对实施过程中出现的问题，应及时向省厅报告。

（三）从2010年8月起，各地要按月报告普通门诊统筹工作开展情况，包括工作进度、存在的问题、实施要情、工作建议等，省厅将按月通报。

（四）各地要建立城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹工作信息交流制度，促进基层医疗卫生机构和社区医疗卫生服务中心（站）管理服务水平的改善和提高。

二○一○年八月二十三日

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