毕节市人民政府办公室关于印发毕节市2015年城乡居民基本医疗保险实施方案的通知

颁布单位：贵州省毕节市人民政府办公室	文号：
颁布日期：2014-12-30	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

毕府办通〔2014〕108号

各县（区）人民政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：

《毕节市2015年城乡居民基本医疗保险实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻执行。

毕节市人民政府办公室

2014年12月30日

毕节市2015年城乡居民基本医疗保险

实施方案

根据《贵州省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（黔府发〔2012〕36号）和国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）及贵州省卫生厅、财政厅、民政厅《关于我省2014—2016年度新农合参合群众个人缴费标准等问题的通知》（黔卫发〔2013〕78号）精神，特制定本方案。

一、参保范围

2015年城乡居民基本医疗保险参保范围为：全市除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民（含在校大学生、因婚暂未入户人员及新生婴儿）；外地来我市务工未在原居住地参保的人员。可为预产期在筹资年度的胎儿缴纳参保金。

二、筹资标准

2015年筹资标准为430元/人/年，其中财政补助360元/人/年（各级财政补助标准待国家和省补助政策出台后按规定执行），个人缴费70元/人/年。对低保对象、五保户、重点优抚对象、计划生育独生子女户和二女节育户、重度残疾人等特殊人群的参保金缴纳，按相关部门的规定执行。

三、基金管理

城乡居民基本医疗保险基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金，2015年筹资总额为每人每年430元，其中310元用于住院统筹和大病统筹，120元用于门诊统筹。住院和门诊统筹基金县级使用、县级管理；大病统筹基金市级统筹、市级管理。城乡居民基本医疗保险统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

四、参保待遇

全市统一实行“住院补偿（含住院分娩和特殊慢病门诊）＋大病医疗补偿+门诊补偿”的补偿模式。

（一）住院补偿

1.起付线：县（区）内一级、二级医院（含一级专科医院）由各县（区）确定；市级医院（含市管二、三级医院和二级专科医院）500元；毕节市以外的公立医疗机构和省级定点医疗机构按省级规定执行（省级无规定的按1000元执行）。每次住院都应交起付费，低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。

2.补偿比例：参保患者在各级定点医疗机构住院，符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按比例予以补偿，不设封顶线。县（区）内一级、二级医院（含一级专科医院）由各县（区）确定；市级医院（含市管二、三级医院和二级专科医院）65%；毕节市以外的公立医疗机构和省级定点医疗机构按省级规定执行（省级无规定的按55%补偿）；跨县（区）外的民营医疗机构不予报销（省级、县级纳入定点或经县级经办机构办理转诊手续的例外）。

3.计算参保患者的实际补偿金额时，首先应计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付金后，再按规定的补偿比例进行补偿。

4.住院分娩补偿。实行限价政策，具体按市卫生局《关于调整住院分娩限价标准的通知》（毕卫发〔2013〕31号）的规定执行。开展“降消项目”的县（区），孕产妇住院分娩要先执行项目规定的定额补助政策，剩余部分再由城乡居民基本医疗保险基金按有关规定给予补偿，但合计补偿数不得超过其实际支出费用。

5.单病种包干。省级和市级制定的单病种包干政策在全市范围内执行；县级制定的单病种包干政策只在所属县（区）定点医疗机构执行，市级、省级定点医疗机构及经转诊转院（或备案）的外出就医患者不执行县内的单病种包干费用（与县级经办机构单独签订协议的例外）。

6.保底补偿。在各级定点医疗机构（含省、市、县）和毕节市以外的经转院或备案的公立医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的部分，应实行保底补偿。实际补偿比例毕节市以内不低于60%，毕节市以外不低于50%。即在按补偿方案测算后，如城乡居民实际补偿所得金额与剔除起付线后的医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。但其检查和治疗必须符合病情需要，与病情无关的检查和治疗所产生的费用不能纳入保底补偿范围。非定点民营医疗机构不执行保底补偿。

7.重大疾病医疗保障补偿。严格按照省级相关文件执行。

8.大病医疗保险补偿。起付线从4000元提高到5000元，其余严格按照毕节市人民政府办公室《关于印发毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）》（毕府办通〔2013〕54号）、毕节市卫生局《关于印发〈毕节市城乡居民大病保险实施细则（试行）〉的通知》（毕卫发〔2013〕58号）、毕节市财政局和毕节市卫生局《关于加强城乡居民大病保险资金管理的通知》（毕财社〔2014〕20号）、毕节市卫生局与中国人寿毕节保险分公司签订的《毕节市城乡居民大病医疗保险合作协议》和《毕节市2015年城乡居民大病医疗保险合同书》执行。

（二）门诊补偿

1.门诊统筹定点医疗机构为县内村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心），管理能力较强的县（区）可适当放宽。

2.在门诊定点医疗机构就医报销比例80%，每次报销限额在村级不超过30元、在乡级不超过50元，全年累计每人每年不超过300元。

3.门诊一般诊疗费按《贵州省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和标准及有关问题的通知》（黔价医药〔2011〕158号）和《贵州省卫生厅办公室关于将基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新农合基金支付的通知》（黔卫办发〔2011〕220号）的规定执行。

（三）其他

1.各县（区）和各级定点医疗机构要严格执行《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（2013版）》（以下简称《基本药品目录》）和《国家基本药物目录（2012版）》（含省增补药品），以上统称为“药品目录”，超出“药品目录”的药品不予报销（实行单病种包干费用的例外）。

2.城乡居民基本医疗保险基金用于参保城乡居民的医疗费用补偿，对于其他政策规定（或社会捐助）费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策（或社会捐助规定），剩余部分再按城乡居民基本医疗保险补偿政策给予补偿。上述合计补偿数不得超过其实际支出费用。

3.慢性病和大病应由专家鉴定或先期病历核查认定，指定所用药物和定点医疗机构。不设起付线，费用累计计算，资金由住院统筹基金中支出。慢性病门诊治疗比照同级医院住院补偿比例每月结报一次（包括原发性高血压Ⅱ期、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、甲亢、甲减、脑瘫、慢性肾炎、白癜风、类风湿性关节炎等）；大病门诊治疗比照同级医院住院补偿比例实行即审即报（如再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗等）。慢性病门诊补偿：第一种疾病每人每年1500元，每增加一种疾病增加500元，每人每年封顶线5000元；大病门诊补偿每人每年封顶线50000元（实行省级单病种管理的除外）。慢性病门诊补偿每人每年超过5000元或大病门诊补偿每人每年超过50000元，全年累计合规自付部分超过大病补充医疗保险起付标准的，按大病医疗保险规定进行补偿。慢性病和大病门诊治疗不按指定用药或不在指定的定点医疗机构就医所产生的费用一律不予补偿。

4.发生意外伤害的参保城乡居民能够提供有效证据证明无第三方责任的，原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于有第三方责任的不予支付。意外伤害补偿应在一定范围内公示7天以上，公示无异议、无举报、或调查确认，经村、居委会出具证明，乡镇分管领导和乡（镇）监管人员签字（盖章）后方可兑付补偿金。病情危急，需在定点医院救治补偿，且能明确认定无第三方责任的，可先补偿后公示。

5.既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险的城乡居民或在校学生因病住院,由患者自行选择报销方式（可先报销商业保险，也可先报销城乡居民医保）。

6.参保城乡居民在同一医院门诊检查后3天内住院，与当次住院密切相关的门诊诊疗费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用补偿。

7.参保城乡居民患肺结核（肺外结核例外）,在结核病定点医疗机构治疗的,按贵州省卫生厅办公室关于印发《贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案（试行）》的通知（黔卫办发〔2012〕130号）规定补偿，在非结核病定点医疗机构治疗的（除危重病人抢救费用），城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

8.纯中医中药费用报销比例提高5个百分点。

9.在全市二级以上（含二级）医疗机构实行X线、CT、核磁共振、彩超、肝功能等医学检验和医学影像结果实行互认制度。患者因一次患病在区内各二级以上（含二级）医疗机构连续住院治疗的，对以上医学检验和医学影像检查结果实行互认，若重复检查的不予报销（因病情需要复查的例外），由医疗机构自付。

10.参保城乡居民在跨县（区）外毗邻的公立医疗卫生机构住院，由各县（区）确定报销比例。

11.对器官移植的相关手术费用，辖区内的参保人员无论是捐献器官者或接受器官者，其相关治疗费用纳入报销。

12.外出务工人员（由聘用单位出具务工证明）未在当地参加任何基本医疗保险的，在务工地公立医院住院治疗的政策范围内费用按市内同级医疗机构报销比例报销。

13.各县（区）在认真执行省、市支付方式改革相关文件的同时，要进一步加大支付方式改革的力度，积极探索建立总额付费、按床日付费、按人头付费、按病种付费等付费机制和一次性高质耗材及大型检查的控费机制；要根据近年来定点医疗机构次均住院费用情况，建立辖区内定点医疗机构次均住院费用控制机制，努力控制医疗费用的不合理增长，切实减轻群众负担。

（四）不予支付项目

1.服务项目类。①挂号费，院外会诊费、远程诊疗费，家庭病床、一人间、干部床位费，救护车费等。②自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。③病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。

2.非疾病治疗项目类。①各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。②各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。③糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。④各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。⑤各种预防、保健、健康体检、养生等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前检查、新生儿疾病筛查、常规体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。⑥各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测及评定（包括中风预测、健康预测、疾病预测，日常生活能力评定、引导式教育训练，非精神病或神经系统疾病所需的记忆力评定、认知知觉功能检查、言语能力评定等）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。⑦各种计划生育手术费用及因其所产生的各种费用。

3.诊疗设备及医用材料类。①应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。②眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。③各种检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4.治疗项目类。①各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。②除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。③前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵等）、内镜逆行阑尾造影术、超声体外碎石等诊疗项目。④镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。⑤气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。⑥各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目，体外受精联合胚胎移植。⑦各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。⑧阴道紧缩术、阴道前后壁修补术、人流术、利普刀手术。⑨光疗、红外线治疗、微波治疗、脉冲治疗、冷疗、热疗（含深部热疗）、泥疗、电按摩、静电膜治疗、电针功能检查评定。

5.其他情形。①因打架、斗殴、酒后致伤、自伤、自残、自杀、戒毒等引发的诊疗项目。②出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。③不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的费用。④未纳入物价政策管理和未取得收费项目许可的诊疗项目。⑤属于第三方责任的（如交通事故、医疗事故以及其他有第三方责任引发的诊疗费用）。

6.不予支付费用的医疗服务设施范围。①就（转）诊交通费。②空调费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。③陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。④门诊煎药费、中药加工费。⑤文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。⑥膳食费。⑦鲜花与插花费。

五、加强转诊转院管理

各县（区）经办机构要结合实际制定转诊转院管理规定，不按规定办理转诊转院手续的，将降低报销比例直至不予报销。

六、保障措施

（一）加强经办队伍建设。各县（区）要进一步加强县、乡经办队伍建设，确保每个乡镇有两名专职工作人员负责城乡居民基本医疗保险工作。

（二）保障经办机构工作场所和工作经费。各级政府要从方便群众和利于工作的角度安排好经办机构的工作场所。县级财政要解决好经办机构的工作经费，原则上按参保总人数每人每年2元落实（百管委、双山新区等人口较少的地方按每人每年4元落实），确保日常工作的正常开展。

七、其他

（一）各县（区）结合自身实际制定本县（区）的实施方案。

（二）本方案由市新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

（三）本方案从2015年1月1日起执行。

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