毕节市人民政府办公室关于印发毕节市2014年城乡居民基本医疗保险实施方案的通知

颁布单位：贵州省毕节市人民政府办公室	文号：
颁布日期：2013-12-27	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

毕府办通〔2013〕195号

各县（区）人民政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：

《毕节市2014年城乡居民基本医疗保险实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻执行。

毕节市人民政府办公室

2013年12月27日

毕节市2014年城乡居民基本

医疗保险实施方案

根据《贵州省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（黔府发〔2012〕36号）和国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）及贵州省卫生厅、财政厅、民政厅《关于我省2014—2016年度新农合参合群众个人缴费标准等问题的通知》（黔卫发〔2013〕78号）精神，为进一步巩固全市新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民基本医疗保险”）成果，特制定本方案。

一、指导思想

坚持大病统筹为主，兼顾受益面；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余；坚持便民利民宗旨，全市范围内住院即时即报；坚持合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊；在一个年度内保持政策的稳定性和连续性。

二、基本原则

全市范围内实行“八个统一”的市级统筹管理，即“统一参保范围、统一基金管理政策、统一补偿政策、统一服务监管政策、统一信息管理、统一筹资标准、统一现场减免、统一考核标准”。

（一）统一参保范围

2014年城乡居民基本医疗保险参保范围为：全市除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民（含在校大学生）；外地来我市务工未在原居住地参保的人员；外地录取到我市就读的大学生。

（二）统一筹资标准

1.2014年筹资标准为390元/人/年，其中财政补助320元/人/年（各级财政补助标准待中央和省补助政策出台后按规定执行），个人缴费70元/人/年。

2.对低保户、重点优抚对象、计划生育独生子女户和二女节育户、重度残疾人等特困户的参保金缴纳，按相关部门的规定执行。

（三）统一基金管理政策

城乡居民基本医疗保险基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金，2014年筹资总额为每人每年390元，其中290元用于住院统筹和大病统筹（大病医疗保险统筹基金比例另行文），100元用于门诊统筹。按照“市级统筹、分级管理”的原则，住院统筹基金和门诊统筹基金县级使用、县级管理，大病医疗保险基金实行市级统筹。城乡居民基本医疗保险统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

（四）统一补偿政策

全市统一实行“住院统筹（含住院分娩和特殊慢病门诊）＋大病医疗统筹+门诊统筹”的补偿模式。

1.住院补偿

（1）起付线：①按医疗机构级别，设立不同的起付线。一级定点医疗机构不低于100元；二级定点医疗机构不低于200元；三级定点医疗机构（含二级专科医院）不低于300元；毕节市以外的政府办医疗机构不低于500元；毕节市以外的民营医疗机构和毕节市范围内的非定点医疗机构不低于1000元。②每次住院都应交起付费。③低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。

（2）补偿比例：参保患者在各级定点医疗机构住院，符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按比例予以补偿，不设封顶线。一级定点医疗机构85%；二级定点医疗机构（或一级专科医院）75%；三级定点医疗机构（或二级专科医院）65%；毕节市以外的政府办医疗机构（不分级别）55%；毕节市以外的民营医疗机构（不分级别）35%。具体见下表：

一级定点

医疗机构

二级定点医疗机构（一级专科医院）

三级定点

医疗机构

（二级专科医院）

跨毕节市的政府办医疗机构

跨毕节市的

民营医疗机构

起付线

≥100元

≥200元

≥300元

≥500元

≥1000元

补偿比例

85%

75%

65%

55%

35%

（3）计算参保患者的实际补偿金额时，首先应计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付金后，再按规定的补偿比例进行补偿。

（4）保底补偿。在各级定点医疗机构（含省、市、县）和毕节市以外的经转院或备案的公立医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的部分，应实行保底补偿（非定点民营医疗机构不执行保底补偿）。实际补偿比例毕节市以内不低于60%，毕节市以外不低于50%。即在按补偿方案测算后，如果城乡居民实际补偿所得金额与剔除起付线后的医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。但其检查和治疗必须符合病情需要，与病情无关的检查和治疗所产生的费用不能纳入保底补偿范围。

（5）住院分娩补偿。实行限价政策，具体按市卫生局《关于调整住院分娩限价标准的通知》（毕卫发〔2013〕31号）的规定执行。对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。开展“降消项目”的县（区），孕产妇住院分娩要先执行项目规定的定额补助政策，剩余部分再由城乡居民基本医疗保险基金按有关规定给予补偿，但合计补偿数不得超过其实际支出费用。

（6）单病种包干。省级和市级制定的单病种包干政策在全市范围内执行；县级制定的单病种包干政策只在所属县（区）定点医疗机构执行，市级、省级定点医疗机构及经转诊（或备案）的外出就医患者不执行县内的单病种包干费用（与县级经办机构单独签订协议的例外）。

（7）重大疾病补偿。在按省级相关文件执行的基础上，各县（区）可根据基金节余情况适当放宽补偿范围。

（8）大病医疗保险。按照《关于印发毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）》（毕府办通〔2013〕54号）和与中国人寿保险公司毕节分公司签订的《毕节市城乡居民大病医疗保险合作协议》和《毕节市城乡居民大病医疗保险合作同书》的相关规定执行。实行县内单病种包干付费后的自付费用不能纳入大病医疗保险。

2.门诊补偿

（1）门诊统筹定点医疗机构为县内村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。

（2）门诊统筹资金以乡镇为单位包干使用，超支由乡镇卫生院承担，结余结转下年使用。

（3）个人缴费部分100%报销，以户为单位包干使用，家庭人员可合并使用，每次处方限额不超过50元。2014年12月30日前个人缴费部分未用完的自然清零，不结转下年使用。

（4）个人缴费部分以户为单位使用完的，门诊就诊费用报销不低于70%，每次报销限额在村级不超过25元和在乡级不超过40元，全年累计每人每年不超过200元。

（5）门诊诊疗只收取零差价基本药费和辅助检查费，不准收取诊疗费用。门诊一般诊疗费按毕节市新型农村合作医疗领导小组《关于对2012年新农合门诊统筹基金实行总额预付和按人头包干使用支付方式改革的通知》（毕合医领〔2012〕1号）规定执行。

3.加大支付方式改革力度。各县（区）在认真执行省、市支付方式改革相关文件的同时，要进一步加大支付方式改革的力度，积极开展总额付费、按床日付费、按人头付费、按病种付费等支付方式的改革，努力控制医疗费用的不合理增长，切实减轻群众负担。

4.其他

（1）各县（区）和各级定点医疗机构要严格执行《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（2013版）》（以下简称《基本药品目录》）和《国家基本药物目录（2012版）》（含省增补药品），以上统称为“药品目录”，不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录。超出“药品目录”的药品，不予报销。所有定点医疗机构必须优先使用基本药物并进入省级基本药物采购平台采购，否则不予报销，费用由医疗机构自行负责。

（2）明确补偿范围。城乡居民基本医疗保险基金用于参保城乡居民的医疗费用补偿，对于其他政策规定（或社会捐助）费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策（或社会捐助规定），剩余部分再按城乡居民基本医疗保险补偿政策给予补偿。上述合计补偿数不得超过其实际支出费用。

（3）慢性病和大病的门诊补偿。慢性病和大病应由专家鉴定或先期病历核查认定，指定所用药物和定点医疗机构。不设起付线，费用累计计算，资金由住院统筹基金中支出。慢性病门诊治疗比照同级医院住院补偿比例每月结报一次（包括原发性高血压Ⅱ期、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力等或类似疾病）；大病门诊治疗比照同级医院住院补偿比例实行即审即报（如再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗等或类似疾病）。慢性病门诊补偿：第一种疾病每人每年1500元，每增加一种疾病增加500元，最多不超过5000元，大病门诊补偿每人每年封顶线50000元。慢性病门诊补偿每人每年超过5000元或大病门诊补偿每人每年超过50000元，全年累计自付部分超过大病补充医疗保险起付标准的按大病补充保险规定进行补偿。慢性病和大病门诊治疗不按指定用药或不在指定的定点医疗机构就医所产生的费用一律不予补偿。

（4）参保城乡居民在日常生活、劳动中因意外伤害而发生的医药费用，若无他方责任，则纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于发生意外伤害的参保城乡居民能够提供有效证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于有他方责任的不予支付。意外伤害补偿应在一定范围内公示7天以上，公示无异议、无举报、或调查确认，经村、居委会出具证明，乡镇分管卫生领导和派驻乡（镇）合管人员签字（盖章）后方可兑付补偿金。

（5）既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险的城乡居民住院可以凭住院医药费用发票、医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到城乡居民基本医疗保险管理机构按规定办理补偿，即总费用减去保险公司赔偿金额后的政策范围内费用再按城乡居民基本医疗保险标准报销。在校学生及外出务工人员，在读学校或务工单位已为其购买商业意外伤害险的，因病住院应先报销意外伤害保险，剩余部分的政策范围内费用纳入城乡居民医疗保险按比例补偿，但补偿总金额不得超过患者总费用。

（6）参保城乡居民在同一医院门诊检查后三天内住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用补偿。

（7）参保城乡居民患肺结核（肺外结核例外）,需要住院治疗并在结核病定点医疗机构住院治疗的,其住院费用按城乡居民基本医疗保险的有关规定进行支付。在非结核病定点医疗机构住院治疗肺结核病产生的住院费用（除危重病人抢救费用），城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

（8）对于新生婴儿，出生当年可以凭户口薄、患儿父（母）亲身份证、合医证、出生医学证明，按参保父（母）亲身份享受补偿，与参保父（母）亲同一补偿标准。

（9）纯中医中药治疗费用报销比例提高5个百分点。

（10）为进一步解决看病贵问题，降低患者的医疗负担，在全市二级以上（含二级）医疗机构实行X线、CT、核磁共振、彩超、肝功能等医学检验和医学影像结果实行互认制度。患者因一次患病在区内各二级以上（含二级）医疗机构连续住院治疗的，对以上医学检验和医学影像检查结果实行互认，若重复检查的不予报销（因病情需要复查的例外），由医疗机构自付。

（11）被动物咬伤在政府举办的疾病预防控制机构注射狂犬病疫苗的，纳入各县（区）单病种管理。

（12）参保城乡居民在跨毕节市外比邻的政府办医疗卫生机构住院，由各县（区）确定报销比例。

（13）对器官移植的相关手术费用：辖区内的参保人员无论是捐献器官者或接受器官者，其相关治疗费用纳入报销。

（14）外出务工人员（由聘用单位出具务工证明）未在当地参加任何基本医疗保险的，在务工地公立医院住院治疗的政策范围内费用按市内同级医疗机构报销比例报销。

（15）婚前医学检查、新生儿疾病筛查等。按毕节市卫生局的相关文件执行。

（五）统一服务监管

实行市内定点医疗机构资格准入、监管督查分级管理制度，统一实行全市城乡居民基本医疗保险经办机构工作制度、服务规范、监管规范。在毕节市以外确定定点医疗机构只能选择政府办医疗机构，不能选择民营医疗机构。各县（区）要在认真执行省、市关于定点医疗机构和医务人员监管相关规定的同时，积极创新监管机制，切实加大监管力度，确保基金安全和参保群众利益最大化。

（六）统一信息管理

实行以省级新型农村合作医疗信息管理平台为依托，覆盖全市各级定点医疗机构和城乡居民基本医疗保险经办机构的城乡居民基本医疗保险信息管理系统。凡不使用新农合系统的医疗机构一律不纳入定点，所有定点医疗机构不经过新农合系统上传的诊疗费用一律不报销。

（七）统一现场减免

全市范围内因病住院均按市内不同级别医疗机构的统一补偿标准进行现场减免，患者只需缴纳个人自付部分。医疗费用补偿实行定点医疗机构垫支，垫资资金实行先预拨，后审核，审后补拨或扣减。转诊遵循以人为本、简化程序、方便群众的原则。参保城乡居民在市内所有定点医疗机构就医住院不需办理转诊手续（但跨县的要电话告知当地合医办备案）；已在一、二级医院住院需转三级医院住院的必须按规定办理转诊手续（急诊转院的先转院后电话告知当地合医办备案）；到市外医疗机构住院的必须按规定办理转诊手续（外出务工人员例外）。

（八）统一考核标准

严格按照省、市卫生行政部门相关要求，认真抓好参保率、基金管理使用、门诊统筹开展、住院率、次均住院费用控制、实际住院补偿比、自费比等关键业务控制指标任务的落实进行考核（考核方案由市新型农村合作医疗管理办公室制定并负责考核）。

三、不予支付费用的诊疗项目

（一）服务项目类

1.挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费、救护车费等。

2.自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。

3.病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。

（二）非疾病治疗项目类

1.各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。

2.各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。

3.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

5.各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、旅游体检、职业体检、出境体检等。

6.各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测及评定（包括中风预测、健康预测、疾病预测，日常生活能力评定、引导式教育训练，非精神病或神经系统疾病所需的记忆力评定、认知知觉功能检查、言语能力评定等）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

7.各种计划生育手术费用及因其所产生的各种费用（市委、市政府行文规定的例外）。

（三）诊疗设备及医用材料类

1.应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

3.各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。

2.除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。

3.前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵等）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

4.镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。

5.气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。

6.各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

7.各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

（五）其他情形

1.因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒等引发的诊疗项目。

2.出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

3.不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的费用。

4.未纳入物价政策管理和未取得收费项目许可的诊疗项目。

5.属于他方责任的（如交通事故、医疗事故以及其他有他方责任引发的诊疗费用）。

（六）不予支付费用的医疗服务设施范围

1.就（转）诊交通费。

2.空调费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

3.陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。

4.门诊煎药费、中药加工费。

5.文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

6.膳食费。

7.鲜花与插花费。

四、加强经办服务能力建设

（一）加强经办队伍建设。各县（区）要进一步加强县、乡经办队伍建设，确保每个乡镇有两名专职工作人员负责城乡居民基本医疗保险工作。

（二）保障经办机构工作场所和工作经费。各级政府要从方便群众和利于工作的角度安排好经办机构的工作场所。县级财政要解决好经办机构的工作经费，原则上按参保总人数每人每年2元落实（百管委、双山新区等人口较少的地方按每人每年4元落实），确保日常工作的正常开展。

五、其他

（一）本方案从2014年1月1日起执行。

（二）本方案未涉及的部分特殊情况，按照市卫生局的相关文件执行。各县（区）可结合实际制定实施方案，但参保人员的最终待遇原则上不能低于本方案规定标准。

（三）本方案由毕节市新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

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