州人民政府办公室关于印发黔东南州基本医疗保险付费总额控制方案（试行）的通知

州人民政府办公室关于印发黔东南州基本医疗保险付费总额控制方案（试行）的通知

州人民政府办公室关于印发黔东南州基本医疗保险付费总额控制方案（试行）的通知

黔东南府办发〔2014〕93号

各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构：

经州人民政府研究同意，现将《黔东南州基本医疗保险付费总额控制方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

州人民政府办公室

2014年11月20日

黔东南州基本医疗保险付费总额控制方案（试行）

为控制医疗费用过快增长，减轻基本医疗保险基金支付压力，规范基本医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范基本医疗保险基金风险，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、省人力资源和社会保障厅《关于进一步推进医保付费方式改革工作的通知》（黔人社厅函〔2011〕658号）等文件精神，结合我州实际，制定本方案。

一、基本原则

一是医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有结余；二是医疗保险费用实行总额控制、结余留用、超支分担；三是各县(市)医疗保险基金收支实行自求平衡；四是加强部门协调配合，强化监督管理。

二、总额控制管理的对象和范围

州内开展医疗保险定点医疗服务机构，实行住院医疗费用付费总额控制管理。付费总额控制的范围含职工基本医疗保险统筹基金、大额医疗救助基金、公务员医疗补助基金（含转诊转院）等。住院医疗费用在总额控制的前提下实行次均定额付费、单病种付费、精神病床日定额付费等医疗结算方式均纳入付费总额控制管理范围。

三、总额控制指标的确定和调整

（一）年初预算编制

各级医疗保险经办机构应根据医疗保险基金收支平衡情况，于每年1月31日前根据各定点医疗服务机构的申报预算数，编制确定当年各定点医院医疗费用预算总额控制指标，报州社会保险事业局在7个工作日内审核后，由州社会保险事业局将审核情况与意见反馈申报单位和县（市）医疗保险经办机构再次修改完善，修改完善后报州社会保险事业局并在5个工作日内复审，复审合格后报州人力资源和社会保障局、州财政局、州审计局、州卫生计生委等部门联席会议在5个工作日内审查批准实施（网上公示）。

（二）总额控制指标确定

总额控制指标要根据各定点医院的就诊人数、门诊人次与重复就诊率、出院人次与重复住院率、次均费用、自费率和自付率、手术率和择期手术率、高额住院费用病人比例、转诊转院率、参保就医患者满意度调查等确定。

总额控制指标由医疗费用基准值和增长率构成，总额控制指标=基准值×〔1+增长率〕。

1．基准值

⑴2015年定点医疗机构的医疗费用基准值确定为前三年实际支付给该定点医疗机构参保患者住院医疗费用医保基金加权平均值（2012年的20%+2013年的30%+2014年的50%）。

⑵2016年起，若上年度住院医疗费用医保基金支付部分（扣除违规及处罚金额、其他付费方式的医保基金费用）大于总额控制指标，基准值=上年度“总额控制指标”+超“总额控制指标”的医保基金实际支付金额×50%；若上年度医保基金支付部分（扣除违规及处罚金额、其他付费方式医保基金费用）小于总额控制指标，基准值=上年度“总额控制指标”－节余补助金额×50%。

2．增长率：每年原则上按不高于10%的增幅计算，即年度增长率不超过0.1，具体由各县（市）医疗保险经办机构根据其医疗保险基金收支平衡情况确定。

3．新增定点医疗服务机构总额控制指标分别按同类型同等级定点医院上年度控制指标的平均水平确定，不足一年的，总额控制指标相应按月扣减，年度结算总额低于控制指标的，指标结余部分不予奖励。

（三）总额控制指标调整

年度内，各定点医疗服务机构发生重组、兼并、破产或调整经营规模、暂停和终止服务协议等情形的，可向同级医疗保险经办机构提出医疗费用总额控制指标调整申请，同级医疗保险经办机构在5个工作日内，根据当年基金收支平衡情况，审核后提出调整建议方案，由州社会保险事业局在5个工作日内复核，报州人力资源和社会保障局、州财政局、州审计局、州卫生计生委等部门联席会议并在5个工作日内审查批准实施（网上公示）。

四、预结算方法

（一）按月预结

各级医疗保险经办机构以定点医疗服务机构年度“总额控制指标”的金额按12个月平均，作为月度结算指标。定点医疗服务机构月度申报金额经审核后低于月度结算指标时,预留10%的服务保证金后，据实结算；高于月度结算指标的，按月度结算指标结算。在同一结算年度内，月度结算指标节余可结转下月使用。超过总额控制指标部分的医疗费用暂缓支付，待年终时再予审核清算。

（二）年度清算

次年1月底前，各级医疗保险经办机构对各定点医院上年度医疗费用结算总额控制指标进行清算，实行节余补助，超支共同承担的补偿办法。

1.当年发生应结算的医疗费用未超过预算总额控制指标的，按下列方法清算：

⑴发生应结算的医疗费用在预算总额控制指标80％～100％(含100％)之间的，按差额部分的60％增加结算额。

⑵发生应结算的医疗费用在预算总额控制指标60%～80％(含80％)之间的，按差额部分的50％增加结算额。

⑶发生应结算的医疗费用低于预算总额控制指标60％(含60％)的，不增加结算额。

2．当年发生应结算的医疗费用超过预算总额控制指标的，按下列方法清算：

⑴发生应结算的医疗费用超过预算总额控制指标5％(含5％)以内的，超过部分按30%增加结算额。

⑵发生应结算的医疗费用超过预算总额控制指标5％—10％(含10%)以内的，超过部分按20%增加结算额。

⑶发生应结算的医疗费用超过预算总额控制指标10％—20%（含20%）以内的，超过部分按10％增加结算额。

⑷发生应结算的医疗费用超过预算总额控制指标20%以上的费用，经核实属于合理的费用，按5%增加结算额。

3.因暴发性传染病或受自然灾害影响造成的医疗费用，国家有规定的，实行单独结算。

五、结余留用

各县（市）医疗保险经办机构进行年度清算后，医保基金实际支出未超过年初下达的基金支出控制指标的，节余部分州社会保险事业局留存各县（市），用于今后弥补该县（市）应当负担的差额和缺口部分。

六、工作要求

（一）加强经办机构管理

1．医疗保险经办机构应采用抽样审核或全面审核的方式对定点医疗服务机构申请结算的住院医疗费用进行审核，抽样审核率须达到当月结算人次的10%以上，审核出的违规费用予以全部扣除，并报社会保险行政部门按《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条规定进行处罚，处罚金额上缴财政专户。

2．在统筹地区内异地就医发生的医疗费用，由参保患者就医地医疗保险经办机构审核结算；参保患者在统筹地区外就医的医疗费用，由参保地医疗保险经办机构进行现金报销，已实行省内异地联网结算的，州级先与省级结算，再与各县（市）清算。州级每年每季度分别组织各县（市）医保经办机构清算一次医疗费用。

3．州与各县（市）医疗保险经办机构要增强合作，形成共识，定期召开定点医疗服务机构负责人座谈会，听取意见和建议，同时通报医疗保险基金收支、结余等情况，通过协商谈判的方式签订医疗服务协议。

4．完善医疗保险基金预警机制，州、县（市）建立和完善医疗保险费用智能监控系统，建立规范的基金收支预警模式，确立医疗保险基金预警线，州医保经办机构及时发布医疗保险基金财务预警信息，保障基金的平稳运行。

5．完善医疗保险付费总额控制指标的审查工作机制，建立由州人力资源和社会保障局牵头，州财政局、州审计局、州卫生计生委等部门参加的联席会议审查制度机制，负责对全州医疗保险付费总额控制工作的协调、督促和指导，及时解决总额控制工作中出现的有关重大问题。财政部门要会同人力资源和社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理，完善医疗保险基金管理的制度和办法；审计部门要加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的审计监督；卫生计生部门要加强对医疗服务机构和医务人员医疗服务行为的教育监管。同时，积极引导社会各方面参与监督管理，畅通举报投诉渠道，加大对违约、违规医疗服务行为的查处力度。各县（市）也要建立健全相应的工作机制。

6．经办机构与工作人员要提升服务能力，转变工作作风，打造“便捷、贴心、阳光”的医保经办管理服务。

（二）强化定点医疗机构服务工作

1．定点医疗服务机构在为参保人提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理用药、检查、治疗的基本医疗服务原则，严格掌握入院、出院指征。既要防止降低服务标准，也要防止过度医疗。

2．定点医疗服务机构不得出现推诿、拒收重症病人、降低服务标准、虚报服务量等行为。

3．定点医疗服务机构在选用医疗服务项目、药品和医用材料时，实行日费用清单制，日费用清单须参保就医患者或其直系亲属签字确认。

4．定点医疗服务机构要进一步增强费用控制意识，健全内部管理制度，规范医疗费用管理，减轻参保就医患者医疗费用负担。

七、《黔东南州城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》（州劳社局字〔2002〕62号）作废。本方案从2015年1月1日起执行。

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