黔东南州人民政府办公室关于印发黔东南州城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹办法（试行）的通知

黔东南州人民政府办公室关于印发黔东南州城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹办法（试行）的通知

黔东南州人民政府办公室关于印发黔东南州城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹办法（试行）的通知

黔东南府办发〔2011〕222号

各县市人民政府，凯里经济开发区管委会，州政府各部门、各直属机构：

《黔东南州城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹办法（试行）》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年九月十六日

黔东南州城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹办法（试行）

第一条为进一步完善我州城镇居民基本医疗保险制度，减轻城镇居民的普通门诊医疗费用负担，提高城镇居民基本医疗保障水平，根据人力资源和社会保障部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）和《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）、贵州省人力资源和社会保障厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的意见》（黔人社厅发〔2010〕41号）文件精神，结合我州实际，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下称普通门诊统筹）遵循以下原则：坚持基本保障，低水平起步，逐步提高待遇水平；坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余；通过统筹基金调剂使用，提高保障能力；充分利用社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，方便群众就医，降低医疗费负担。

第三条本办法适用县（市）、凯里经济开发区参加城镇居民基本医疗保险的居民（以下称参保人）。

驻凯高校大学生普通门诊统筹办法按省有关规定执行。

中小学生普通门诊统筹参照高校大学生普通门诊统筹办法执行。

第四条普通门诊统筹基金按25%从城镇居民基本医疗保险基金中提取，单独列帐管理。

第五条参保人在一个结算年度内发生符合规定的普通门诊医疗费用，由普通门诊统筹基金按下列标准支付：

累计金额300元（含300元）以内的门诊费用，普通门诊统筹基金报销70%，本人自付30%；累计金额300元（不含300元）以上的门诊费用全部由个人支付。

第六条参保人享受普通门诊统筹待遇，医疗费用应符合规定的药品目录和诊疗项目目录，超出药品目录和诊疗项目目录之外的医疗费用，基金不予支付。

第七条参保人须就近选择一家已取得县（市）城镇居民基本医疗保险定点社区卫生服务机构（条件不具备的，可选择一级、二级医院）作为自己的普通门诊定点医院就医，一年内不得变更。参保人员需要变更的，可于参保年度开始后并在首次就诊时，在参保所在地其他普通门诊定点医院中进行选定。

第八条参保人在定点医院发生的普通门诊费用，均在定点医院直接结算。参保人凭医保证就医，定点医院在认真核实参保人身份后，将其就医信息及时录入医保信息系统（信息系统未建立前，须建立参保人就医台账），并收取患者个人自付部分的费用，统筹基金支付部分由经办机构与定点医院据实结算。

第九条定点医院要将普通门诊统筹患者的医疗费用按月汇总后，报各县（市）城镇居民医疗保险经办机构（以下称经办机构）审核。各县（市）经办机构按月抽取一定比例的参保患者处方、医疗费用票据等进行审核。对不符合规定的医疗费用，普通门诊统筹基金一律不予结算。

第十条参保人在非本人选定的定点医院就医所发生的普通门诊医疗费用由本人个人账户或现金支付。

第十一条经办机构与定点医院签定普通门诊服务协议，对定点医院执行协议情况进行监督管理。

第十二条普通门诊统筹定点医院按经办机构要求进行信息系统对接，实现信息网络化管理，确保参保人普通门诊治疗信息传输，医疗费用联网结算。

第十三条实行普通门诊统筹定点医院年度考核制度，具体考核可与城镇居民医疗保险定点医疗机构年度考核同时进行。

第十四条定点医院弄虚作假，套取普通门诊统筹基金的，由人力资源社会保障部门依法予以追回，其行为涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

第十五条经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成普通门诊统筹基金损失的，由人力资源社会保障部门予以追回，其行为涉嫌犯罪的移送司法机关处理，尚不构成犯罪的，给予纪律处分。

第十六条参保人弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取普通门诊统筹基金的，由人力资源社会保障部门追回所发生的费用，并暂停其医疗保险待遇；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第十七条州人力资源社会保障局负责全州普通门诊统筹工作，县（市）人力资源社会保障部门负责本行政区域内普通门诊统筹工作，州、县（市）经办机构具体承办普通门诊统筹事务。

州、县（市）卫生部门负责普通门诊统筹定点医院建设及相关医疗业务的指导、监督工作，财政部门负责普通门诊统筹基金的财务监督工作，审计部门负责普通门诊统筹基金的审计监督工作，其他相关部门按照职责分工，协助做好普通门诊统筹工作。

第十八条州人力资源社会保障局根据经济发展水平和普通门诊统筹基金运行状况，对普通门诊基金最高支付限额、医疗费用支付范围等事项提出调整意见，报州人民政府批准后执行。

第十九条本办法由州人力资源社会保障局负责解释。

第二十条本办法自2011年10月1日起施行。

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