关于印发黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法（暂行）的通知

关于印发黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法（暂行）的通知

关于印发黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法（暂行）的通知

州府办发〔2010〕158号

各县、市人民政府，州政府各工作部门、各直属机构，顶效开发区管委会：

《黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法（暂行）》已经州委、州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

黔西南州人民政府办公室

二〇一〇年十月二十八日

黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法（暂行）

第一章总则

第一条为建立城乡统筹的医疗保险体系，进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，根据《省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（黔府发〔2008〕13号）、《省人民政府关于印发贵州省深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（黔府发〔2009〕32号）、《省人民政府办公厅关于印发贵州省新型农村合作医疗管理试行办法的通知》（黔府办发〔2003〕97号）等文件精神，结合黔西南州实际，制定本办法。

第二条本办法适用于黔西南州行政区域内所有农村居民和不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。

第三条城乡居民基本医疗保险基金实行州级统筹。全州实行统一的筹资标准和保障待遇。城乡居民医疗保险制度由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，政府、个人和集体多方筹资的互助医疗保险制度。

第四条城乡居民基本医疗保险制度遵循的原则：

（一）坚持低水平起步。根据我州经济发展水平和城乡居民医疗消费需求差异，合理确定适应不同参保群体的筹资水平和保障标准，今后随政策调整可适当提高筹资和保障标准。

（二）居民自愿参保。在现行财政补助政策之内，城乡居民可自愿选择不同的筹资水平和保障标准参保。

（三）建立多渠道筹资机制。实行家庭（个人）缴费、集体（单位）扶持、政府补助的多方筹资机制。

（四）实行统筹制度。实行住院和普通门诊统筹，不设个人账户，增强基金的互助和共济能力。

（五）控制基金风险。基金管理实行以收定支、收支平衡、略有节余的原则。

第二章基本医疗保险基金的筹集

第五条依法筹集的城乡居民基本医疗保险基金，由州社会保险经办机构集中统一管理，主要用于参保居民住院、门诊及门诊慢性病的基本医疗待遇支付。

第六条基本医疗保险基金的构成：

（一）城乡居民个人缴纳的医疗保险费。

（二）各级财政补助资金。

（三）医疗保险基金的利息收入。

（四）用人单位为其职工家属参保缴纳的医疗保险费。

（五）医疗救助资金为参保人缴纳的医疗保险费。

（六）社会捐助资金。

（七）法律、法规规定的其他收入。

第七条筹资标准：

根据城乡居民自身的经济承受能力和基本医疗消费需求，筹资标准设立两个档次。

第一档：筹资标准为每人每年150元，其中，个人缴纳30元，政府补助120元。

第二档：筹资标准为每人每年220元，其中，个人缴纳100元，政府补助120元。

低保对象、重度残疾人（1～2级）参保，按第一档筹资标准缴费，个人缴费10元，不足部分由各县（市）、顶效开发区民政部门从医疗救助资金中代为缴纳；无生活来源、无劳动能力和无法定赡养或抚养人员（以下简称“三无人员”）按第一档筹资标准参保，个人缴费部分由民政部门全额代为缴纳；此三类人员若按第二档缴费，民政部门也只按上述补助标准予以补助，不足部分由参保人员自行承担。

农村独生子女户、二女结扎户夫妇双方及18周岁以下子女参保，个人缴费部分按第一档缴费标准由计生部门给予补助。

第八条建立城乡居民医疗保险普通门诊统筹制度，门诊统筹基金从筹集的基金中提取20％进行核算。

第九条省、州、县财政对城乡居民基本医疗保险的补助标准按有关规定执行。各县（市）、顶效开发区财政补助按照城乡居民户籍属地原则管理进行补助。在本州就读的大学生参加城乡居民医疗保险，县（市）级财政补助部分由州级财政承担。

第十条建立城乡居民基本医疗保险风险金制度。风险金从当期筹集的基金中按2%提取，规模到达3000万元后不再提取。风险金存入州级财政专户，由州社保经办机构管理。

第三章参保登记和缴费申报

第十一条参保人员在户口所在地县（市）、开发区乡（镇、街道）社保服务中心办理登记参保手续。提供以下证件、材料：

（一）2张1寸免冠照片。

（二）户口簿、身份证及复印件。

（三）“三无人员”提供民政部门的证明。

（四）重度残疾人提供残疾人联合会的证明。

第十二条基本医疗保险费缴纳

（一）城乡居民基本医疗保险费由家庭（个人）根据应参保人数到户籍所在地乡镇（街道办事处）或社区社保服务中心缴纳。从上年第四季度开始至本年度2月底为缴费时间，缴费后，参保人员终止基本医疗保险关系的，其所缴纳的基本医疗保险费不予退还。

（二）享受城乡居民最低生活保障人员、“三无人员”、农村“两户”人员，每年在缴费时应进行资格审查。

第十三条新生儿参保。未参保的新生儿在出生后42天内可补办参保手续，待遇享受从出生之日算起，即新生儿补办参保手续后，在出生后42天内发生的疾病可以纳入报销，超过42天补办手续的，待遇从缴费次月起执行。

第十四条城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险不能重复参保。既参加城乡居民医疗保险又参加商业保险的参保人员凭正式发票在城乡居民医疗保险经办机构报销，经办机构可出具相关证明给参保人员到商业保险机构进行报销。

第十五条在校大学生参加城乡居民基本医疗保险连续缴费每满4年，其缴费年限可折算为城镇职工基本医疗保险缴费年限1年。

第四章基本医疗保险待遇

第十六条城乡居民基本医疗保险基金的支付范围：

（一）药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围等，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。国家和省另有规定的，从其规定。

（二）基本医疗保险费用支付范围内的乙类药或特殊诊疗服务项目涉及的医药费用，先由参保人员个人自付15％，剩余85％按规定比例报销。

第十七条保险期满后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受基本医疗保险待遇。

第十八条参保人员按时足额缴纳医疗保险费后，根据定点医疗机构的级别和缴费档次相对应的住院、门诊慢性病和普通门诊报销比例。

（一）住院、门诊慢性病报销比例：

档次

项目

村卫生室、社区卫生服务站

乡镇卫生院、社区卫生服务中心

一级

医院

二级

医院

三级

医院

州外公立医院

第一档

起付线金额

不设

30元

50元

100元

200元

200元

报销比例

70%

70%

65%

60%

50%

50%

年封顶线金额

住院：50000元；门诊慢性病：3000元

第二档

起付线金额

不设

30元

50元

100元

200元

200元

报销比例

80%

80%

75%

70%

60%

60%

年封顶线金额

住院：80000元；门诊慢性病：5000元

参保人员在一个年度内多次住院，起付线金额按次计算，每次报销均扣除起付金额。

慢性病门诊起付线金额按年计算，一年多次报销只扣除第一次起付线金额。参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。

起付线以下和封顶线以上的医疗费用不予报销。

低保对象、“三无人员”、重度残疾人住院的起付线为上述标准的50%，其他医疗报销待遇不变。

（二）普通门诊报销不设起付线金额，报销比例：

档次

项目

村卫生室、社区卫生服务站

乡镇卫生院、社区卫生服务中心

一级

医院

二级

医院

三级

医院

第一档

报销比例

70%

70%

65%

60%

50%

年支付限额

200元

第二档

报销比例

80%

80%

75%

70%

60%

年支付限额

300元

普通门诊日处方不超过3天用药量，慢性病处方不超过7天量。

第十九条为鼓励孕产妇住院分娩，参保孕产妇符合计划生育政策住院分娩的，城乡医疗保险基金给予定点医疗机构定额补偿，医疗机构不得再向参保人员收取任何费用。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的县（市）、顶效开发区，孕产妇住院分娩先执行项目规定的定额补助政策，不足部分再由城乡医疗基金给予补偿。上述资金合计补助数不得超过下列补偿标准：

乡镇卫生院、一级医院

二级医院

三级医院

州外公立医院

平产

500元

1000元

1200元

800元

难产

800元

1500元

1800元

1000元

剖宫产

1200元

2000元

2500元

1200元

对参保孕产妇出现严重产科并发症（如产科大出血、重度子痫前期和子痫、子宫破裂等）导致医疗费用不可避免地超出补偿标准的特殊病例，由医疗机构书面专题报告产妇所在县（市）、顶效开发区社保经办机构，说明理由，并提供病历复印件，参保的孕产妇超出部分全部由城乡医疗基金报销，若无正当理由，超支部分由医疗机构承担，确保所有城乡居民孕产妇住院分娩不花钱。

一产多胎，从第二胎起，在原补偿标准的基础上，每胎增加30%的补偿。

第二十条由政府组织、有救助或补助性质的特殊疾病，参保人员住院治疗后，发生的医疗费用按照规定政策进行报销。注射狂犬疫苗的，凭有效发票和疾病预防控制中心的证明给予100元定额补助。

第二十一条建立连续参保缴费与待遇挂钩机制，具体为：

第二十二条门诊慢性病暂定为二十种（见附表），慢性病门诊的管理和病种调整由州人力资源和社会保障局、州卫生局等行政部门确定。

第二十三条参保人员在本州内可自愿选择定点医疗机构就医。

第二十四条参保人员发生下列情况，其医疗费用统筹基金不予支付：

（一）在非定点医疗机构就医的（急救抢救除外）。

（二）未按规定办理转院手续，擅自到州外就医发生的医疗费用。

（三）因交通事故（责任人无能力支付的除外）、医院承担完全责任的医疗事故就医的。

（四）因违法犯罪、酗酒、自杀、自残（精神病除外）就医的。

（五）属于工伤保险（含职业病）支付范围的。

（六）其他不属于城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。

第五章基本医疗保险的管理与监督

第二十五条各县（市）人民政府、顶效开发区管委会负责组织、宣传动员城乡居民参保工作，落实城乡居民医疗保险乡镇经办平台、人员编制、业务经费等。

第二十六条各乡（镇）人民政府（街道办事处）负责城乡居民参保缴费的具体实施工作。

第二十七条统一使用《黔西南州城乡居民医疗保险证》，由州人力资源和社会保障局制作统一样式，各县（市）、顶效开发区人力资源和社会保障局按统一样式制定，工本费由各县（市）、顶效开发区自行解决。

第二十八条州人力资源和社会保障局、州卫生局是全州城乡居民基本医疗保险的主管部门，负责全州城乡居民基本医疗保险的管理和监督检查。各县（市）、顶效开发区人力资源和社会保障局、卫生局负责本县城乡居民基本医疗保险的管理和监督检查。定点医疗机构的资格认定由各县（市）、顶效开发区人力资源和社会保障局审查，报州人力资源社会保障局批准。

州、县（市）、顶效开发区财政部门负责城乡居民医疗保险基金的监督管理，本级补助资金、经办机构工作经费的预算安排和上级补助资金的划拨。

州社会保险经办机构负责全州城乡居民基本医疗保险基金管理和业务指导工作，向州人力资源和社会保障局、州卫生局报送城乡居民参保的相关报表和工作情况。

各县（市）、顶效开发区社会保险经办机构负责当地基金管理，定点医疗机构的医疗费用的结算和在非定点医疗机构发生医疗费用报销以及档案管理等工作。

乡（镇、街道）、社区社会保险服务中心负责参保登记、申报缴费、费用征收、《医保证》的发放、参保人员信息录入等工作。

第二十九条城乡居民基本医疗保险基金参照社会保险基金管理的有关规定执行，财务制度、会计核算参照新农合、城镇居民医疗保险的会计制度办理，具体办法由州财政局、州人力资源和社会保障局、州卫生局制订。

第六章法律责任

第三十条各级医疗保险经办机构、乡（镇、街道）、社区经办工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人员可向主管部门投诉，根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的。

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的。

（三）玩忽职守、以权谋私的。

（四）其他违反有关规定的。

第三十一条参保人员有下列行为造成医保基金损失的，追回损失，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）不符合缴费补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的。

（二）提供虚假报销凭据骗取医疗保险基金的。

（三）其他违反医疗保险规定的行为。

第三十二条定点医疗机构存在下列行为的，由相关部门根据有关规定进行处罚，情节严重的移交司法机关处理：

（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，增加医疗保险基金支出和参保人员个人负担的。

（二）定点医疗机构将门诊病人挂床住院，冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的。

（三）定点医疗机构为参保人员提供虚假证明材料，造成医疗保险基金损失的。

（四）定点医疗机构造假材料骗取医疗保险基金的。

（五）其他违反医疗保险规定和侵害参保人利益的行为。

第七章附则

第三十三条各县（市）、顶效开发区以及乡(镇、街道)的新农合经办机构人员和编制划入各县（市）、顶效开发区人力资源和社会保障部门管理。从2011年1月1日起人力资源和社会保障部门与卫生部门办理人员、基金和业务移交手续，具体事宜由州人力资源和社会保障局与州卫生局商定。

第三十四条本办法与城镇居民医疗保险和新农合制度的衔接。

（一）从2010年第四季度开始预交2011年基本医疗保险费，城镇居民到当地社保经办机构（乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站）办理参保登记手续，农村居民到当地新农合经办机构办理参保登记。

（二）参加原城镇居民医疗保险或新农合的人员，在2011年6月底以前保险期满的，个人缴费按其所选择的缴费档次全额收取；在2011年7月1日以后保险期满的，个人缴费按其所选择的缴费档次的50％收取。

（三）本办法生效后出院的参保人员，保险期跨年度，按原新农合或城镇居民医疗保险学生（儿童）缴费标准缴费的，发生的医疗费执行本办法第一档报销标准；按100元标准缴费的，发生的医疗费执行本办法第二档报销标准。

（四）参加原城镇居民医疗保险和新农合的缴费年限折算为城乡居民基本医疗保险的缴费年限。

第三十五条城乡居民医疗保险基金收支和运行情况向社会公布。

第三十六条本办法未尽事宜，由州人力资源和社会保障、卫生等部门研究制订。

第三十七条本办法由黔西南州人力资源和社会保障局、卫生局负责解释。

第三十八条本办法生效之后，州、县出台的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的有关政策与本办法不一致的，以本办法为准。

第三十九条本办法从2011年1月1日起执行。

附表：

黔西南州城乡居民医疗保险门诊慢性病范围

连续缴费满3年

连续缴费满5年

连续缴费满8年

连续缴费满10年及以上

各段住院报销比例提高标准

1%

2%

3%

4%

各段住院封顶线提高标准

5000元

10000元

15000元

20000元

序号

疾病范围

1

恶性肿瘤

2

慢性白血病

3

慢性肾功能衰竭

4

再生障碍性贫血

5

器官移植术后的抗排异药物治疗

6

精神分裂症

7

糖尿病及其并发症

8

脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）

9

肝硬化（肝功能失代偿期）

10

肺结核病

11

系统性红斑狼疮

12

原发性高血压病（合并有心、脑、肾损害）

13

冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭，严重心律失常、心脏扩大）

14

支气管哮喘

15

慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）

16

甲亢

17

甲减

18

血友病

19

前列腺增生

20

类风湿性关节炎

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