关于印发黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法的通知

关于印发黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法的通知

关于印发黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法的通知

州府办发〔2010〕159号

各县、市人民政府，州政府各工作部门、各直属机构，顶效开发区管委会：

《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》已经州委、州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

黔西南州人民政府办公室

二〇一〇年十月二十八日

黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为进一步完善黔西南州基本医疗保险制度，建立全州统一的城镇职工基本医疗保险制度，提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，根据《中华人民共和国劳动法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《省人民政府办公厅关于印发贵州省建立城镇职工基本医疗保险制度改革实施规划的通知》（黔府办发〔1999〕31号）精神，结合本州实际，制定本办法。

第二条黔西南州城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医疗保险）制度的原则是：基本医疗保险的水平与本州社会生产力发展水平相适应；城镇的所有用人单位及其在职职工都要以单位整体方式参加基本医疗保险，权利与义务对等；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

第三条城镇职工医疗保险基金实行州级统筹，全州实行统一的城镇职工医疗保险政策、统一经办规程、统一信息系统管理。

第二章参保对象和基金筹集

第四条本办法适用于黔西南州行政区域内所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其在职职工；城乡个体经济组织业主及其从业人员可选择参加城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险。

第五条基本医疗保险费的缴纳。

（一）缴费基数。单位缴费以上年度在职职工工资总额为年缴费基数，个人缴费以上年度在职职工个人工资总额为缴费基数；上年度个人工资总额高于上年度贵州省在岗职工平均工资300%的，以300%为缴费基数；低于上年度贵州省在岗职工平均工资60%的，以60%为缴费基数。

（二）缴费比例：

用人单位按缴费基数的6%缴纳，在职人员按缴费基数的2%缴纳。

凡符合国发〔1978〕104号文件规定，达到法定退休年龄退休或提前办理退休手续的人员，从办理退休次年起，个人和单位不再缴纳基本医疗保险费。

农民工参保，由单位按个人缴费基数的5%为其缴纳基本医疗保险费，农民工个人不缴纳基本医疗保险费。

第六条本年度参加工作或调入本州的职工，上年度工资总额不明确的，以上年度贵州省在岗职工平均工资为缴费基数。从参加工作或调入之月起缴费。

第七条基本医疗保险基金划分为个人账户和住院统筹基金。

职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。个人账户的基金归个人所有，可以结转使用和继承。

根据职工年龄不同，从单位缴费中划出一定比例进入职工个人账户。

40周岁以下（不含40周岁）的在职职工，划个人缴费基数的1.2%进入个人账户；40周岁以上的在职职工，划个人缴费基数的1.5%进入个人账户；退休人员按退休费计算出的缴费基数的1.8%进入个人账户。

第八条建立大额医疗救助（大病统筹）基金，缴费标准根据单位和个人（含退休人员）的经济承受能力，分为两个缴费档次。第一档：单位和个人每月各缴费4元，第二档：单位和个人每月各缴费16元。参保单位任选一档进行缴费，在缴纳基本医疗保险基金时同时缴纳。

第三章医疗保险待遇

第九条基本医疗保险报销范围严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《贵州省基本医疗保险诊疗项目》、《贵州省基本医疗保险服务设施项目》。基本医疗保险费用支付范围之外的医疗费用，由参保人员全额自付（以下简称全自费）。基本医疗保险费用支付范围内的乙类药品或特殊诊疗服务项目所涉及的住院医药费用，先由参保人员个人自付15％，剩余85％部分纳入统筹基金报销范围。

第十条单位按时足额缴纳医疗保险费后，根据定点医疗机构的级别相对应的住院报销比例享受待遇。参保人员住院发生的医疗费用，扣除全自费、乙类药品或特殊诊疗服务项目先由个人自付的15％部分和起付标准以后，剩余的医疗费用由医疗保险统筹基金按比例报销。具体为：

一级医院

二级医院

三级医院、州外公立医院

住院起付线

200元

300元

400元

住院报销比例

85%

82%

80%

年封顶线

50000元

参保人员在一个年度内多次住院，按对应的医院级别计算起付线，第一次住院，全额支付起付线，第二次及以后住院，支付起付线的50%。

起付线以下和封顶线以上的医疗费用基本医疗保险基金不予报销。

第十一条建立连续参保缴费与待遇挂钩机制。连续参保缴费的在职职工，基本医疗保险可享受以下优惠待遇：

连续缴费满3年

连续缴费满5年

连续缴费满8年

连续缴费满10年以上

基本医疗保险各段住院报销比例提高标准

2%

3%

4%

5%

第十二条超过基本医疗保险基金年封顶线以上的医疗费用，参照第十条扣除自付费用后，由大额医疗救助基金报销，具体为：

按第一档缴费

报销比例

82%

年封顶线

20万

按第二档缴费

报销比例

92％

年封顶线

30万

第十三条大额医疗救助基金选择第二档缴费的单位可享受二次报销待遇，即住院费用按第十一条、第十二条结算待遇后，其中的自付部分根据参保人员工龄按下表中的报销比例进行二次报销，不设封顶线（第一次报销中的起付线金额和全自费费用不在二次报销范围之内）。

工龄

工龄不满10年

工龄满10年～15年以下

工龄满15年～20年以下

工龄满20年～25年以下

工龄满25年～30年以下

工龄满30年以上

报销比例

60%

65%

70%

75%

80%

85%

患恶性肿瘤患、肾移植、肝移植者，最低报销比例为80%。

第十四条门诊慢性病暂定为二十种（见附表），报销比例为：起付线300元，剩余的医疗费用统筹基金支付85％，个人负担15％。一年只设一次起付标准。门诊慢性病报销原则为先用个人账户支付，不足支付的门诊费用由统筹基金按上述比例报销。

第十五条基本医疗保险统筹基金和大额医疗就助筹基金不能支付的费用：

（一）挂号费。

（二）未列入《贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》《贵州省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》费用。

（三）在非定点医疗机构就医（急危重病抢救除外）。

（四）未经社保经办机构批准转院，直接到州外就医的费用。

（五）由医疗事故所增加的医疗费用。

（六）参保单位或参保人员未按规定缴费或中断缴费后所发生的医疗费用。

（七）属于工伤保险、生育保险支付范围的医疗费用。

（八）就医路费、急救车费、会诊费（交通费）、出诊费、特护费、住院电器费、医疗咨询费、特约上门服务费、代请专家诊治费等。

（九）各种整容、美容、矫形、健美手术的治疗及药品等费用。

（十）未经州人力资源社会保障行政部门批准组织的各种体格检查、各类保健预防服药等费用。

（十一）因违法犯罪、吸毒、打架斗殴（属被害，责任人无支付能力外）、交通事故（第三责任人无能力支付除外）发生的医疗费用。

第十六条个人账户基金支付范围：

（一）普通门诊费用。

（二）住院费用个人负担部分。

（三）定点药店购药。

（四）未列入《贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》的药品费、医疗费等。

（五）用于替他人缴纳城乡居民参保的个人缴费，替他人支付城乡居民、城镇职工医疗保险的起付金额。

第十七条门诊慢性病暂定为二十种（见附表），今后门诊大病范围的调整由州人力资源和社会保障会局同州卫生局、州财政局等部门制定，并报州政府批准。

第十八条参保人员住院确需进行特检、特治、特殊用药，必须由住院医师申请，经科主任或副主任医师签字，医疗保险机构审核同意，否则按自费处理。特检、特治、特殊用药费，由个人先支付15％，再按住院支付标准支付。因病情需要，经审批同意使用的进口药品、体内置换材料，个人负担进口价格的50%，其余的50％，纳入特殊检治标准支付。

第四章医疗费用结算

第十九条参保人员在本州内可自愿选择定点医疗机构就医。因病情需要确需转到州外治疗的，需由州内二级或二级以上医院出具转诊转院证明书并填写《黔西南州城镇职工基本医疗保险转诊转院申请表》，经各县（市）、顶效开发区社会保险经办机构审核同意后方可转院。异地居住职工，在参保地经办机构办理异地就医手续。

第二十条《黔西南州城镇职工基本医疗保险证》和《黔西南州城镇职工基本医疗保险门诊慢性病医疗证》的样式由州人力资源和社会保障局统一规定，各县（市）、顶效开发区根据样式定制；“社会保障卡”统一由州人力资源和社会保障局定制。证、卡工本费由参保人员承担。

第二十一条参保人员凭《医疗保险证》在定点医疗机构办理住院或门诊慢性病治疗手续后，治疗发生的基本医疗费用，属个人负担的，由本人与定点医疗机构结算，属统筹基金负担的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

第二十二条参保人员因急救、抢救在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，由个人先垫付。医疗终结，凭出院小结、费用明细清单，有效报销单据和急救、抢救的证明到参保的社会保险经办机构按规定结算。

第二十三条参保人员在本州内跨县（市）住院治疗的，由参保人员所在县级社保经办机构与定点医院结算，每个季度结算一次。

第二十四条经批准转到本州外住院治疗（含异地就医）或未经批准在州外患急性病需要住院治疗的，只限于非营利性医疗机构。治疗发生的医疗费用，由本人先垫付。医疗终结，凭出院小结，费用明细清单、有效报销单据，转诊转院审批手续，到参保的社会保险经办机构按规定结算；未经批准在本州外患急性病需要住院治疗的，需由参保人员提出申请，经参保地经办机构核实以后方能报销。

第五章医疗保险的管理

第二十五条各级人力资源社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的监督管理部门，职责是：

（一）州人力资源社会保障行政部门负责全州医疗保险政策的拟定，宣传和贯彻落实，对医疗保险基金收支管理进行监督、检查，对定点医院、定点药店进行资格认定、考核监督等。

（二）各县（市）、顶效开发区人力资源社会保障行政部门负责本辖区医疗保险政策的宣传和贯彻落实，对本辖区医疗保险基金收支管理进行监督检查，对定点医院、定点药店资格进行审查、上报和监督管理，。

第二十六条各级社保经办机构是医疗保险政策的执行机构和业务经办机构。其职责是：

（一）州级社保经办机构负责全州社保经办业务的指导，全州医疗保险基金的收支管理，定点医院、定点药店的协议管理。州外转诊、转院、异地就医的审核。负责州本级参保单位和人员的医疗保险费征收、待遇支付、费用结算等业务。

（二）各县（市）、顶效开发区社保经办机构负责本辖区参保单位和人员的医疗保险费征收、待遇支付、费用结算等业务。协助州社保经办机构对本辖区定点医院、定点药店进行协议管理。

第二十七条统一基金管理，州社保基本机构开设基金收入户、支出户、财政专户，各县（市）、顶效开发区只设收入户、支出户。

第二十八条建立城镇医疗保险风险调整机制，连续两年发生医疗保险基金支付风险，出现收不抵支情况，由州政府授权州人力资源社会保障行政部门提出政策调整方案，报州政府审批。

第六章法律责任

第二十九条经办机构工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：

（一）在收缴医疗保险费，审核、报销、支付医疗费用时徇私舞弊的。

（二）利用职权和工作之便行贿受贿、谋取私利的。

（三）玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。

（四）涂改、伪造医疗保险电子信息的。

（五）有其他不法行为被投诉，经查证属实的。

第三十条参保人员有下列行为之一者，人力资源和社会保障部门责令其退回违法所得。违规情节严重，造成医疗保险基金损失巨大，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将本人医保证转借他人就诊。

（二）持他人医保证冒名就诊。

（三）私自伪造、涂改处方或费用单据报医疗费用。

（四）其他违反医疗保险规定，非法享受医疗保险待遇的行为。

第三十一条定点医疗机构、定点药店存在下列行为的，由相关部门根据有关规定进行处罚：

（一）擅自提高收费标准、任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的。

（二）弄虚作假，套取医疗保险基金的。

（三）为参保人员提供虚假证明材料，造成医疗保险基金损失的。

（四）其他违反医疗保险规定和侵害参保人利益的。

第七章职工医疗基本保险关系接续转移

第三十二条一至六级残疾军人医疗保险，按黔民发〔2006〕15号文件办理。

第三十三条做好新老制度的平稳过渡。新制度实施后出院的参保人员报销按新制度执行。按老制度参加城镇职工医疗保险的缴费年限可以计算为本办法的缴费年限。

第三十四条在本州内流动的城镇职工医疗保险转移，医疗保险关系转移不需要转移资金，只需提供劳动关系变更的相关证明文件和参保地社保经办机构出具的证明，到就业地经办机构进行登记参保。从本州外转入的，重新进行登记参保，在州外参保连续缴费年限凭参保地社保经办机构出具的证明，可以认定为在本州的连续缴费年限。转出州外的，终止医疗保险关系，个人账户基金余额退还本人，由参保地社保经办机构出具相关证明，到新就业地参保。

第三十五条落实清欠责任。本办法实施之前，各级经办机构必须做实个人账户，统筹基金占用个人账户的，由同级财政拨补。用人单位历年欠费或财政欠拨的基本医疗保险费由州、县（市）两级财政、人力资源和社会保障部门分别制订清欠计划，原则上3年必须分步清缴到位。从2011年1月1日起各县（市）、顶效开发区职工医疗保险基金财政专户全部归集到州职工医疗保险财政专户。

第三十六条为依法筹集医疗保险基金，机关事业单位参保财政实行拨改缴，各级财政要足额将机关、事业单位缴纳的医疗保险费列入每年的财政预算，及时足额拨付给单位进行缴费，不能拖欠医疗保险费。

第八章附则

第三十七条本实施办法未尽事宜，由州人民政府授权州人力资源和社会保障行政部门制定报州人民政府同意后执行。

第三十八条本实施办法由黔西南州人力资源和社会保障局负责解释。

第三十九条本实施办法生效之后，州政府以及各县（市）政府、顶效开发区管委会制订的城镇职工医疗保险政策与本办法不一致的，以本办法为准。

第四十条本实施办法自2011年1月1日起执行。

附表：

黔西南州城镇职工基本医疗保险门诊慢性病范围

序号

疾病范围

1

恶性肿瘤

2

慢性白血病

3

慢性肾功能衰竭

4

再生障碍性贫血

5

器官移植术后的抗排异药物治疗

6

精神分裂症

7

糖尿病及其并发症

8

脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）

9

肝硬化（肝功能失代偿期）

10

肺结核病

11

系统性红斑狼疮

12

原发性高血压病（合并有心、脑、肾损害）

13

冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭，严重心律失常、心脏扩大）

14

支气管哮喘

15

慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）

16

甲亢

17

甲减

18

血友病

19

前列腺增生

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