市人民政府办公室关于印发《遵义市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》的通知

颁布单位：贵州省遵义市人民政府办公室	文号：遵府办发〔2013〕161号
颁布日期：2013-10-29	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

各县、自治县、区（市）人民政府，新蒲新区管委会，市人民政府有关工作部门：

《遵义市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2013年10月29日

遵义市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法

第一条为健全我市城镇居民基本医疗保险制度，切实减轻参保居民医疗费用负担，提高医疗保障水平，根据人力资源和社会保障部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）、贵州省人民政府《关于印发贵州省深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（黔府发〔2009〕32号）、贵州省人力资源和社会保障厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的意见》（黔人社厅发〔2010〕41号）等文件规定，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条本办法适用于参加我市城镇居民医疗保险的所有人群（不含各类大中专院校学生）。

第三条城镇居民基本医疗保险门诊统筹遵循以下基本原则：

（一）立足基本保障，低水平起步，逐步减轻参保人员普通门诊医疗费用负担。

（二）方便参保居民就医，合理利用医疗资源，主要依托我市定点卫生服务机构。

第四条门诊统筹所需资金从我市城镇居民基本医疗保险统筹基金中列支，参保居民个人不缴费，不另行建账管理。

第五条参保居民在我市基本医疗保险定点医疗机构门诊就医的，享受门诊统筹待遇。发生的符合我市基本医疗保险政策规定的普通门诊医疗费用，纳入门诊统筹基金支付范围。

第六条门诊统筹医疗费的支付范围、报销比例和最高限额。

（一）支付范围：符合我市基本医疗保险“三个目录”的医疗费用；

（二）报销比例：每次报销50%；

（三）最高限额：一个参保年度普通门诊基金累计报销限额成人60元/年、学生儿童30元/年。

（四）年度定额只限当年使用，不结转到下一年度。

第七条门诊统筹医疗费均在定点医疗机构直接结算。参保居民凭个人医疗IC卡（或社会保障卡）刷卡就医，每次医疗费用应由居民门诊统筹基金支付的，社会保险经办机构按月据实结算。按政策个人自付的费用，由定点机构收取现金直接结算。参保居民未凭个人IC卡（或社会保障卡）刷卡就医的，门诊医疗费用经办机构不予报销。

第八条市人力资源和社会保障部门是城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作的主管部门，市社会保险事业局负责门诊统筹的日常管理工作，各县（市、区）社会保险事业局负责门诊统筹的具体经办工作。

第九条定点医疗机构及其医务人员必须严格执行医保政策和服务协议有关规定，遵循因病施治、合理检查用药原则，为参保人提供及时、有效、合理的治疗，保证医疗服务质量。

第十条各县（市、区）社会保险事业局对定点医疗机构执行医疗保险政策及规定等情况进行不定期稽查或考核，对参保患者的普通门诊病历、处方及医疗费用票据等进行抽样审核，对不符合规定的医疗费用，统筹基金一律不予结算。对于已经结算的，一经发现立即追回违规取得的医保基金，并由各县（市、区）人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，依法责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。

第十一条参保人员就诊时，应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得强行索要药品或诊疗项目，不得弄虚作假、冒名顶替等，对参保人不合理的要求，门诊统筹定点医疗机构应当拒绝。如参保人员存在以上情形，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，情节严重的，依法追究有关法律责任。

第十二条门诊统筹支付限额及报销比例根据经济发展水平和城镇居民基本医疗保险基金收支情况适时调整。

第十三条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十四条本办法从2013年11月1日起执行。

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