关于印发海南省社会保险定点医疗机构社会保险服务医师管理暂行办法的通知

关于印发海南省社会保险定点医疗机构社会保险服务医师管理暂行办法的通知

关于印发海南省社会保险定点医疗机构社会保险服务医师管理暂行办法的通知

各市、县、洋浦经济开发区人力资源和社会保障（人事劳动保障）局，省社会保险事业局：

为加强社会保险定点医疗机构管理，规范定点医疗机构执业医师医疗行为，切实维护参保人员的合法权益，现将《海南省社会保险定点医疗机构社会保险服务医师管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

2013年1月14日

海南省社会保险定点医疗机构

社会保险服务医师管理暂行办法

第一章总则

第一条为进一步加强社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范执业医师医疗行为，切实维护参保人员合法权益，探索建立激励与惩戒并重的有效约束机制，提高社会保险经办管理能力和管理效率,根据国家和我省的有关规定，制定本暂行办法。

第二条本暂行办法所称社会保险服务医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构执业并经社会保险经办机构登记备案的医务人员。

第三条县级以上人民政府社会保险行政部门负责社会保险服务医师制度的组织实施工作，各级社会保险经办机构负责本地区社会保险服务医师的考核和日常管理工作。

第二章条件与职责

第四条社会保险服务医师应具备下列条件：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，按规定注册并在定点医疗机构执业；

（二）熟悉基本医疗、工伤、生育保险政策，熟练掌握医疗、工伤、生育保险用药和诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，自觉履行定点服务协议；

（三）近两年来在执业过程中没有违反有关规定的记录；

（四）与社会保险经办机构签订《社会保险定点医疗机构社会保险服务医师服务协议》。

第五条社会保险服务医师岗位职责

（一）自觉遵守基本医疗保险、工伤和生育保险政策规定，愿意接受社会保险经办机构监督管理和检查；

（二）社会保险服务医师施诊时，应核对参保人员的医疗保险证，确保人证相符，认真书写门诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、规范、完整；

（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度医疗，不降低服务质量；

（四）坚持首诊负责制和双向转诊制，不得推诿拒收危、重病人。不得以各种借口让参保人员提前或延迟出院；

（五）配合本单位的医保管理部门做好医疗、工伤、生育保险服务工作及咨询、论证等工作。

第三章登记与备案

第六条社会保险服务医师实行登记备案制度。定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，由所在定点医疗机构在当地社会保险经办机构登记备案，取得社会保险服务医师服务资格。

第七条社会保险服务医师退休时，所在定点医疗机构应及时到当地社会保险经办机构办理备案注销手续，终止其社会保险服务医师资格；继续在定点医疗机构执业的，需重新登记备案。

第八条经卫生行政部门许可多点执业的医师，其所在的定点医疗机构要在当地社会保险经办机构登记备案。

第九条社会保险服务医师有下列情形之一的，取消社会保险服务医师资格：

（一）被卫生行政主管部门吊销医师执业证书的；

（二）注销注册、收回医师执业证书的；

（三）医师定期考核不合格责令暂停执业活动期限内的；

（四）被定点医疗机构停止处方权的；

（五）其他应当取消社会保险服务医师资格的情形。

未取得和被取消社会保险服务医师服务资格的人员，定点医疗机构不得安排其从事社会保险有关的服务岗位（急诊、急救除外）。

第四章考核与管理

第十条定点医疗机构在社会保险经办机构指导下具体负责本单位社会保险服务医师培训、考核和日常管理工作。

（一）制定本单位社会保险服务医师管理办法并组织实施。

（二）及时通报医疗、工伤、生育保险政策和各项规定，定期（每年至少两次）对社会保险服务医师进行相关政策及知识培训。

（三）建立社会保险服务医师日常考核制度，并将检查考核情况上报社会保险经办机构。

（四）及时办理社会保险服务医师增减、变更手续。

第十一条省社会保险行政部门建立社会保险服务医师数据信息库，实行网络化管理。各定点医疗机构将本单位的社会保险服务医师信息上报社会保险经办机构，由其审批通过后录入系统。各定点医疗机构下载本单位的社会保险服务医师信息后，方可录入处方。

第十二条社会保险经办机构建立社会保险服务医师动态管理机制，开展对社会保险服务医师服务行为的考核。在协议期间社会保险服务医师考核实行违规行为积分累计制度。

第十三条社会保险服务医师每年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累积。

第十四条社会保险服务医师有下列情形之一的，每例扣当年全部积分（10分）：

（一）通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名顶替住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗、工伤、生育保险基金的；

（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗、工伤、生育保险基金的；

（三）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费用药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的；

（四）以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的；

（五）理解社保政策和管理规定不到位，导致参保人员上访，造成恶劣影响的；

（六）其他严重违反医疗、工伤、生育保险管理规定的。

第十五条社会保险服务医师有下列情形之一的，每例扣3分：

（一）隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；

（二）拒绝或不配合社会保险经办机构审核检查的；

（三）允许参保人员挂床住院或降低住院标准，将参保人员收治住院的；

（四）拒收或推诿收治范围内参保病人的；

（五）人为造成参保患者分解住院的；

（六）不核实参保人员医疗保险证或医保卡等资料，发生冒名顶替门诊、住院治疗行为或核实参保人员信息有出入不及时纠正、上传的；

（七）其他较严重违反医疗、工伤、生育保险管理规定的。

第十六条社会保险服务医师有下列情形之一的，每例扣1分：

（一）社保政策不熟悉，将明确不属于医疗医疗、工伤、生育保险基金支付范围内的病种、药品、诊疗项目、服务设施等围纳入医疗、工伤、生育保险支付范围的；

（二）搪塞、拖延提供检查材料，不配合社会保险经办机构审核检查的；

（三）医嘱及处方有变通收费、分解收费、乱收费现象，乱检查、重复检查,加重参保人员个人负担的；

（四）夸大伤病情或不按实际病情诊断和治疗的，诱导参保患者过度检查、过度医疗的；

（五）违反诊疗常规或用药规范等治疗的；

（六）对个人自费的项目和药品不履行告知义务，导致参保人员投诉的；

（七）门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；

（八）病历记载的病情与发生的医疗费用不相符的；

（九）医院处方点评结果评定为不合格次数在3次以上的；

（十）其他违反医疗医疗、工伤、生育保险管理规定的。

第十七条一个自然年度内，累计扣分5分（含5分）以下的，视情节轻重给予警告，通报批评或下达限期整改通知书；累计扣分满5分以上，7分（含7分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格3个月；累计扣分满7分以上，9分（含9分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格6个月；累计扣分满10分的，暂停社会保险服务医师服务资格1年。

第十八条社会保险服务医师被暂停社会保险服务资格可跨年度执行。年度内期满恢复的，年度内的扣分仍然有效；暂停服务资格时间跨年度的，恢复资格后执行当年度的初始积分。

第一十九条暂停社会保险服务医师资格期满恢复后3个月内被再次或多次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长1至3年。年度内被扣除全部积分的，暂停服务资格1年,连续两次或累计两次被扣除年度全部积分的，暂停服务资格5年。

第二十条暂停社会保险服务医师资格的，申报专业技术资格年限延长1年。社会保险经办机构作出处理意见后按管理权限报相应的专业技术资格受理及核准部门。

第二十一条社会保险服务科室有以下情形之一的，经社会保险经办机构报社会保险行政部门批准后，责令限期整改并暂停科室医疗保险服务。

（一）社会保险服务医师5人以下的定点医疗机构科室一个年度内被暂停取消人数达2人以上的，视整改情况，暂停医保服务时限1至3个月；

（二）社会保险服务医师5人以上的定点医疗机构科室一个年度内被暂停取消人数达3人以上的，视整改情况，暂停医保服务时限3至6个月。

第二十二条定点医疗机构要妥善做好医保患者治疗交接工作，不得延误治疗。

第二十三条社会保险服务医师管理纳入定点医疗机构服务协议管理范围。

（一）总额预付制医疗机构一个年度内，暂停社会保险服务医师资格人数达到该医疗机构社会保险服务医师总数的6%、8%和10%以上的，年终定点医疗机构考核不得评为优秀、良好和考核不合格；

（二）后付制医疗机构一个年度内，按暂停社会保险服务医师资格人数占该医疗机构社会保险服务医师的比例相应扣除当年应付结算款；当比例达到20%时，按相应比例扣除当年应付结算款并终止定点医疗机构服务协议。

第五章告知与申诉

第二十四条社会保险经办机构对社会保险服务医师考核扣分的，应当书面告知其所在定点医疗机构；暂停社会保险服务医师服务资格或科室社保服务资格的，须提前15工作日书面告知定点医疗机构。

第二十五条对社会保险经办机构作出的处罚决定存在异议的，可在接到告知后的10个工作日内向社会保险经办机构提出申诉。具体规定另行制定。

第二十六条社会保险经办机构应认真对待社会保险服务医师的申诉，必要时组织专家研判后做出裁定。具体规定另行制定。

第六章监督与奖励机制

第二十七条社会保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握社会保险服务医师为参保人员的服务情况；向社会公开监督方式，接受社会监督。

第二十八条建立社会保险服务医师诚信档案。社会保险经办机构根据社会保险服务医师编码，建立社会保险服务医师诚信档案，记录其在执行医疗、工伤、生育保险政策及管理规定等方面情况，加强对其医疗行为的监督和管理，强化自我约束意识，为制定社会保险服务医师奖励制度奠定基础。

第二十九条定点医疗机构应在醒目位置公布本单位社会保险服务医师名单，便于参保人员就医时选择。

定点医疗机构要把社会保险服务医师贯彻执行医疗、工伤、生育保险政策、履行服务协议、提供医保服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇等挂钩。

第三十条各地区要建立优秀社会保险服务医师表彰奖励制度，由社会保险经办机构组织考评。具体办法由各地区根据本地情况制定。

第三十一条各定点医疗机构必须于每年第一季度将上年度医疗、工伤、生育保险医药费用管理情况报送当地社会保险经办机构，由社会保险经办机构定期向社会公告。

第三十二条社会保险经办机构应认真履行职责，社会保险服务医师管理和考核工作要做到公平、公正、公开。

第三十三条社会保险行政部门、社会保险经办机构的工作人员违反医疗、工伤、生育保险管理有关规定的，按《社会保险法》等相关规定，依法给予处理。

第三十四条本办法自发布之日起施行。

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