衡水市人民政府办公室关于印发衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知

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衡水市人民政府办公室关于印发衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知

各县市区人民政府，开发区、滨湖新区管委会，市直各部门：

《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请结合各自实际，认真抓好贯彻落实。

2012年11月26日

衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹

实施细则

第一章总则

第一条为加快推进我市城镇职工基本医疗保险制度建设，提高保障能力和服务水平，方便参保人员就医，规范做好城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔2011〕53号）和《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》（衡政〔2012〕78号）有关规定，结合本市实际，制定本实施细则。

第二章实施范围和对象

第二条本辖区国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位作为用人单位，均列入城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医保）实施范围。

第三条属于第二条中用人单位的在职职工、退休、退职人员及灵活就业人员，均为基本医保的实施对象。进城务工农村居民有就业单位，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的可参加基本医保。

第四条灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。

有下列情形之一的灵活就业人员，暂不列为本辖区基本医保实施对象：

（一）未在档案寄存机构存档或登记的人员；

（二）未办理就业失业登记的未就业人员；

（三）超过法定退休年龄不符合退休条件的人员；

第三章参保登记与管理

第五条用人单位应当自成立之日起30日内向属地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时，须填报《衡水市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《衡水市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》，并提供以下证件和资料:

1、营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

2、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；

3、财务报表、职工工资发放名册、退休人员养老金（退休金）发放名册和批准退休文件；

4、银行开户许可证、开户银行及账号。

第六条用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

第七条工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向当地医疗保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向医疗保险经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

第八条用人单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的，应自人员发生变动之日起30日内，凭有关证件和资料，到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险变更登记手续。

第九条常驻外地职工及异地安置退休人员办理基本医保登记时，应同时办理常驻外地或异地安置就医登记备案手续。

第四章基金征缴与管理

第十条基本医保基金由下列项目构成：

（一）用人单位缴纳的基本医保费；

（二）职工缴纳的基本医保费；

（三）基本医保费的滞纳金；

（四）基本医保基金的利息；

（五）财政补贴；

（六）依法纳入基本医保基金的其它资金。

城镇基本医保基金分为个人账户和统筹基金。

第十一条用人单位以上年度本单位职工工资总额为基数按6%缴纳；职工个人以本人上年度工资总额为基数按2%缴纳，由用人单位代为扣缴。

退休人员不缴纳基本医保费。

第十二条职工工资总额按国家统计局统计口径计算。

第十三条缴费标准不得低于上年度全市在岗职工平均工资的60%，低于60%的以60%为缴费基数；高于300%部分免缴医疗保险费。缴费标准由医疗保险经办机构于每年7月1日核定。

第十四条领取失业救济金期间的失业人员的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由失业保险经办机构按照全市上年度在岗职工平均工资的60%为基数缴纳。个人不缴纳基本医保费。失业期满后，低保人员由民政部门确认后，仍按以上基数缴纳，其余失业人员按灵活就业人员缴纳。

第十五条财政拨款行政机关及事业单位所缴纳医疗保险费，地方财政应将其列入当年财政预算，按期足额拨付至用人单位，由用人单位向医疗保险经办机构缴纳医疗保险费。

第十六条新成立的用人单位按当月发放的工资总额申报缴费基数。本年度新参加工作或调入的职工，以在单位领取的月工资收入作为申报缴费基数。因特殊情况工资总额无法确定的，按上年度全市在岗职工平均工资核定其缴费基数。

第十七条新参保单位及参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受基本医保待遇。

第十八条用人单位及职工应按规定连续参保缴费，参保缴费中断的，恢复参保时，应按补缴时的缴费基数和费率补缴基本医保费。中断时间在3个月及以内的，补缴欠费后，按规定补划个人账户，欠费期间的医疗费准予报销；中断时间超过3个月的，补缴用人单位及个人欠费后，按规定补划个人账户，欠费期间的医疗费一般不予报销。

第十九条用人单位因不可抗力因素等，按时足额缴纳基本医保费确有困难的，可向参保地医疗保险经办机构申请办理缓缴手续，经参保地医疗保险经办机构批准后方可缓缴，但缓缴期最长不得超过6个月。缓缴期满仍未缴纳的，按欠缴基本医保费的有关规定处理。

第二十条用人单位破产时，应按有关规定，清偿欠缴的基本医保费。同时，一次性为在职职工缴足1年的基本医保费和为达不到最低缴费年限和实际缴费年限的退休人员一次性缴足差额医保费。用人单位因撤销、解散而终止的，参照本条规定执行。

第二十一条用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳基本医保费，补缴欠缴的基本医保费及滞纳金。

第二十二条参保人员在年度内按法定程序办理退休的，用人单位或代理机构须填报《衡水市职工医保参保人员缴费年限核定表》，凭参保人员退休审批手续、社会保障卡（医保证和IC卡）到参保地医疗保险经办机构办理在职转退休基本医保待遇手续。自办理医疗保险在职转退休手续后，经核准，符合缴费年限要求的，享受退休人员的医疗保险待遇，不再缴纳基本医保费。未达到规定缴费年限的，有单位的，由单位按用人单位缴费比例一次性补缴不足年限的基本医保费；没有单位的，由个人按用人单位缴费比例一次性补缴不足年限的基本医保费，补缴后，方可享受退休人员的医疗保险待遇。补缴的基本医保费全额划入统筹基金，不分配个人账户。

第二十三条职工缴纳基本医保费的年限（以下简称缴费年限）包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指当地基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指当地基本医保制度实施后实际参保缴费时间。

视同缴费年限，按市级统筹前各医保统筹地区的有关规定执行。

我市职工最低缴纳基本医保费的年限（以下简称最低缴费年限）为女满25年（300个月），男满30年（360个月），最低实际缴费年限为15年（180个月）。

自医保制度实行起连续缴费的参保人员，退休时实际缴费年限不足15年的，以当地医保运行年限为最低实际缴费年限。

在达到法定退休年龄时因故不能办理退休手续的人员，可继续按照在职职工身份缴纳基本医保费，也可转换为城镇居民基本医保。

第二十四条本细则实施后新参保单位的退休人员，须按照缴费年限的规定，由所在单位按参保时的缴费基数和单位缴费比例一次性补缴不足年限的基本医保费。补缴的保费全额划入统筹基金，不分配个人账户。

第五章灵活就业人员缴费

第二十五条灵活就业人员，由代办机构或个人向同级医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记，以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，按8%缴纳。

第二十六条灵活就业人员的基本医保费，到同级医疗保险经办机构指定的银行营业网点缴纳。

第二十七条灵活就业人员按规定参加城镇基本医保并按时足额缴纳医疗保险费的,从首次缴费起6个月后享受城镇基本医保待遇。

第二十八条灵活就业人员在达到法定退休年龄，并办理退休手续后，符合规定缴费年限的，不再缴纳基本医保费，享受退休人员医保待遇；未达到规定缴费年限的，应由本人按补缴时的缴费基数和用人单位缴费比例一次性缴足。补缴的医保费全额划入统筹基金，不分配个人账户。

第六章个人账户建立与使用

第二十九条同级医疗保险经办机构为参加基本医保的人员建立个人账户,个人账户由下列项目构成：

（一）职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费；

（二）按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的部分基本医保费；

（三）个人账户的利息；（当年筹集的医疗保险基金按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按银行3个月期整存整取存款利率计息；历年结存的基金，比照银行1年期零存整取储蓄存款利率计息。）

第三十条参保人员的个人账户，按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：

（一）45周岁以下（含45周岁）的按本人缴费基数的3.1%划入；

（二）45周岁以上的按本人缴费基数的3.6%划入；

（三）退休人员按本人上年度基本退休金（养老保险统筹口径）的3.8%划入。

参保人员的年龄划分以每年的7月1日确定。

第三十一条个人账户的使用范围按《衡水市人力资源和社会保障局、衡水市财政局〈关于规范衡水城镇基本医保个人账户支付范围的通知〉》（衡人社发?2011?63号）执行，市人力资源和社会保障部门商市财政部门可以根据相关政策适时调整。

第三十二条个人账户由参保地医疗保险经办机构根据用人单位和个人缴费情况按照规定标准划入。用人单位欠缴基本医保费时，个人账户停止划入，补缴后再按规定补划。

第三十三条个人账户使用社会保障卡（医保IC卡）管理，通过医疗保险计算机网络系统与定点医疗机构和定点零售药店结算。

社会保障卡（医保IC卡）丢失或损坏，应及时向参保地社保卡管理机构办理挂失，挂失前个人账户支付的费用由本人承担责任。

第三十四条个人账户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。

第三十五条按规定办理了统筹区外异地居住就医登记备案手续的参保人员，其个人帐户资金按年度一次性拨付至用人单位，由用人单位负责支付给本人，无用人单位的支付给本人。

第三十六条基本医保关系迁移到其他统筹地区，个人账户可随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性支付给本人。

第三十七条参保人员死亡的，需在30日内凭死亡证明、社会保障卡（医保证和IC卡）到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险注销手续，个人帐户的结余资金一次性支付其法定继承人。

第七章统筹基金建立与支付

第三十八条基本医保基金扣除划入个人账户的部分后作为基本医保统筹基金，由参保地医疗保险经办机构统一管理使用。

第三十九条符合我省规定的城镇基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费用，按照规定从基本医保统筹基金中支付。

第四十条参保人员发生的符合统筹基金支付范围内的住院、特殊疾病门诊医疗费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额。对起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

第四十一条住院医疗待遇

（一）统筹基金起付标准：一级及其以下医疗机构在职职工为300元，退休人员为200元；二级医疗机构在职职工为400元，退休人员为300元；三级医疗机构在职职工为600元，退休人员为500元。医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。参保人员在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次分别降低20%，但起付标准最低不低于200元。

参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院医疗费未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。

（二）统筹基金支付比例：在职职工在一级及其以下医疗机构就医的支付比例为92%，二级医疗机构90%，三级医疗机构88%。退休人员相应提高三个百分点。

使用属于城镇基本医保药品目录中“乙类目录药品”的，个人先自付5%，其余95%再由个人和统筹基金按比例支付。

（三）住院30日内在定点医院发生的与本次住院主要诊断相关的、必需的门诊费用，统筹基金按住院比例支付。

（四）经批准转往外地定点医疗机构就医的，统筹基金起付标准为600元，统筹基金支付比例在本市三级定点医疗机构支付比例基础上降低5%。

（五）参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构就诊住院的，统筹基金支付标准按本市同等级定点医疗机构支付标准执行。

（六）按规定办理了异地居住就医登记备案手续的参保人员，在本人选定的医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用，统筹基金起付标准和支付比例按本市同等级定点医疗机构标准执行；因病情需要转往非选定的医疗机构就医的，统筹基金起付标准和支付比例按转外就医的规定执行。

（七）参保人员短期出差、探亲、学习培训或旅游度假等期间，在外地突发疾病并就地紧急诊治住院的，统筹基金起付标准和支付比例按转外就医的标准执行。

第四十二条门诊手术的起付标准按住院的起付标准执行，统筹基金支付比例为70%，最高支付限额为5000元/次。

第四十三条统筹基金最高支付限额：在一个年度内统筹基金累计最高支付限额为8万元。

第四十四条下列医疗费用不纳入基本医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的;

（二）应当由第三人负担的;

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）按有关政策规定不予支付的其他情形。

第四十五条建立城镇职工医疗保险二次补偿制度，具体办法另行制定。

第八章大额补充医疗保险

第四十六条凡参加本市城镇基本医保的用人单位及个人须同时参加大额补充医疗保险。职工大额医疗保险原则上由职工个人（含退休人员）缴纳，由医疗保险经办机构从个人帐户中直接划拨或由参保单位代扣代缴。对特别困难的参保人员，单位可酌情补助。缴费标准每人每年100元，于年度第一季度一次性缴纳全年大额医疗保险费。

第四十七条职工大额医疗保险费由各经办机构分别征收，于年度第一季度末上缴市医疗保险经办机构，由市医疗保险经办机构通过招标与商业保险机构合作，接受财政、审计部门和参保职工的监督。

第四十八条被保险人的医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额以上的部分，在一个结算年度内由保险人赔付医疗费的限额为20万元。报销比例由市医疗保险经办机构根据收支情况与商业保险机构协商确定

第四十九条大额补充医疗保险的就医管理、赔付范围，按基本医保的有关规定执行。

第五十条大额补充医疗保险的医疗费结算年度与基本医保的结算年度一致。

第九章医疗服务与就医管理

第五十一条城镇基本医保对医疗机构和零售药店实行定点管理。

第五十二条在本市行政区域内所有经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、医务室、社区卫生服务机构等医疗机构和所有持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》，并经药品监督管理部门年审合格的零售药店，营业一年以上、愿意承担基本医保服务的，均可向当地人力资源和社会保障行政部门申请医疗保险定点资格。县（市）区人力资源和社会保障行政部门负责本辖区内定点医疗机构和定点零售药店资格初审，提出初步意见，报市人力资源和社会保障行政部门复核。凡符合条件的医疗机构和零售药店均可被核准成为定点医疗保险服务机构，并颁发衡水市定点医疗机构和定点零售药店医保定点资格证书。

第五十三条医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点单位，并与定点单位签订协议，按协议进行管理，协议有效期为一年。各县市区医保经办机构在与定点单位签订协议后，报市人力资源和社会保障行政部门和市医保经办机构备案。

第五十四条参保人员持社会保障卡（医保证和IC卡）可自主选择到全市任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第五十五条参保人员患病需要住院治疗的，应就近到参保地定点医疗机构就医。因病情需要到本市范围内的非参保地定点医疗机构就医的，须在三日内到参保地医疗保险经办机构办理跨县（市）区就医登记备案手续。未办理登记备案手续而自行到非参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第五十六条参保人员在本市范围内定点医疗机构就医，须主动出示身份证和社会保障卡（医保证和IC卡）。经诊断需要住院治疗的，应在入院3日内使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续。参保人员未按规定使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第五十七条定点医疗机构在收治参保人员住院时，应认真核验住院患者的参保身份，切实做到人、证、卡相符，防止冒名住院。核实无误后，再办理入院登记手续，并与参保患者签订住院协议书，及时准确地将参保患者就医的相关信息通过医疗保险信息网络上传至属地医疗保险经办机构。

第五十八条建立定点医疗机构医保医师管理制度。建立全市统一的医疗保险服务医师（药师）名录数据库，对医疗保险服务医师（药师）实行统一的编码管理。各级医疗保险经办机构定期跟踪分析医疗保险服务医师（药师）发生的医疗费用情况，并对其履行医疗保险诚信服务协议情况进行年度评估。对评估不合格的医师（药师），停止其医疗保险服务资格。

第五十九条定点医疗机构应严格执行基本医保政策及有关规定，规范医疗服务行为。要严格掌握入、出院标准，不得无故拒绝、推诿或滞留参保患者，依法为参保人员提供合理、必要的医疗服务，避免过度医疗。要严格控制基本医保范围外费用，在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先征得患者或患者亲属的同意并签字，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务。要严格遵守药品处方限量管理规定，主动为参保患者提供每日医疗费用明细清单。

第六十条参保人员因所住定点医疗机构条件所限，在不转院的情况下，需要到其他医疗机构进行检查、治疗的，应到定点医疗机构申请填报《衡水市城镇职工基本医疗保险外检外治审批表》，并到属地医疗保险经办机构办理审批手续。未办理批准手续的费用，统筹基金不予支付。

第六十一条参保患者治愈出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院费用结算清单并签字。未经患者或其亲属核实签字的医疗费用，统筹基金不予支付。

第六十二条定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定，并应在出院当日结清个人应负担的医疗费用。参保患者出院带药量为：一般性疾病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7剂量，且不得带注射剂（针剂）。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用，统筹基金一般不予支付。

第六十三条参保人员因病情需要或所住定点医疗机构条件所限，确需转往本市之外医疗机构诊治的，填写《衡水市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》，医院医保科审核盖章，主管院长签署意见，报参保地医疗保险经办机构审批后，方可转诊转院，原则上限定在京、津、石等地三级医保定点医疗机构。因病情危急需要转诊转院的，可先行转院，但应在出院前补办转诊转院审批手续，未办理转诊转院审批手续而自行到外地医疗机构就医所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第六十四条用人单位常驻外地工作一年以上的在职职工和异地安置（常年居住）的退休人员，须领取《衡水市城镇职工基本医疗保险异地居住就医申请表》，并选择2家二级及以上居住地医疗保险定点医疗机构，作为本人住院定点医疗机构，一定一年不变。需要变更定点医疗机构的，可于每年7月份到参保地医疗保险经办机构办理定点变更手续。

第六十五条异地居住的参保人员患病就医，应到本人选定的医疗机构就医，并在入院3个工作日内由用人单位或本人向参保地医疗保险经办机构备案。因病情需要转往居住地非选定医疗机构治疗的，应由所选定的医疗机构开具转诊转院证明，并在入院3个工作日内报参保地医疗保险经办机构备案。未办理备案手续所发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。

第六十六条异地居住的参保人员返回参保地居住的，应及时向参保地医疗保险经办机构提出书面申请，办理注销异地居住就医的有关手续。

第六十七条参保人员因急诊抢救可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应在住院3个工作日内向参保地医疗保险经办机构登记备案，待病情稳定后应及时转入定点医疗机构治疗。未按规定办理备案手续或非急诊抢救住院治疗所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第六十八条参保人员短期出差、探亲、学习培训或旅游度假等期间，突发疾病在外地医疗机构紧急诊治住院的，应在住院后3个工作日内通知参保地医疗保险经办机构并办理备案手续。未按规定办理备案手续或非急诊抢救住院治疗所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第六十九条参保人员住院治疗过程跨年度的，应在当年的12月底办理住院医疗费用结算手续，并重新办理入院，住院医疗费用按不同年度分别计算。因此造成的二次住院，不设起付标准。

第十章医疗费用报销与结算

第七十条参保人员在本市范围内定点零售药店购药的费用，使用社会保障卡（医保IC卡）中的个人账户资金或现金直接结算。

第七十一条参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用、住院医疗费用，应由个人负担的部分，由本人使用社会保障卡（医保IC卡）中的个人账户资金或现金结算；应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账与属地医疗保险经办机构按规定结算。因欠费或其他原因不能直接在定点医疗机构或定点零售药店结算但符合规定的费用，需持医疗费用票据及相关资料按规定到同级医疗保险经办机构审核报销。

第七十二条各级医疗保险经办机构按照总量控制、定额管理、按项目付费、按病种付费、按总额预付等多种结算方式与辖区内的定点医疗机构进行结算。

第七十三条定点医疗机构和定点零售药店应于每月10日前将上月参保人员发生的医疗费用及有关资料报属地医疗保险经办机构审核。医疗保险经办机构在收到费用资料后20个工作日内，按结算办法的规定审核无误后，将应由统筹基金和个人账户支付的合理医疗费用予以拨付。

第七十四条参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构以及在外地医疗机构发生的住院医疗费用，由用人单位经办人员或本人、家属持参保人员身份证（原件和复印件）、社会保障卡（医保IC卡）、诊断证明、病历复印件（出院小结、首页、住院病历、医嘱单等加盖医院公章）、有效票据、费用明细清单、相关审批或登记备案手续等资料报参保地医疗保险经办机构审核报销。

第十一章基金管理与监督

第七十五条城镇基本医保基金预算严格按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则编制。医疗保险基金预算严格按照有关法律法规规范收支内容、标准和范围，专款专用，任何部门、单位或个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第七十六条城镇基本医保基金预算包括：基金收入预算和基金支出预算。基金收入主要包括基本医保费收入、利息收入、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等；基金支出主要包括基本医保待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出等。

第七十七条基金预决算由各级人力资源和社会保障行政部门、财政部门根据社会保险基金财务制度有关规定，统一组织编制。

第七十八条医疗保险基金预算审批。年度终了前，各地编制本级下年度基金预算草案，由当地人力资源和社会保障部门、财政部门审核，经同级人民政府同意后，报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构编制市本级医疗保险基金预算草案，并汇总各地上报的预算草案，报市人力资源和社会保障行政部门、市财政部门审核后，经法定程序批准后下达各地执行。

第七十九条医疗保险基金收支预算的调整。医疗保险基金预算在执行过程中不得随意调整，如出现政策变化等特殊情况对预算产生重大影响，确需调整预算时，应按照基金预算编制程序，由各地经办机构提出预算调整方案，经人力资源和社会保障部门、财政部门审核，同级政府审定后，报市财政部门、市人力资源和社会保障行政部门审核汇总，并经市政府批准后执行。

第八十条各县市区实行市级统筹前结余的基本医保基金留存当地管理，主要用于弥补以后年度经批准的基本医保基金收支缺口。

第八十一条医疗保险基金收支预算的监督。市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门定期或不定期对各县（市）区年度医疗保险基金收支预算执行情况进行检查，并将检查情况向社会公示，接受社会监督。

第八十二条建立基本医保基金风险预警制度。市、各县（市）区经办机构要定期编报基本医保基金收支预算执行报告，加强基本医保基金运行分析和构建风险预警系统，通过加强支出管理、改进结算方式、提高筹资标准、调整支付待遇等途径，合理控制费用支出增长，切实保障待遇支出。

第十二章市级风险调剂金管理

第八十三条为防范基金风险，确保医疗保险基金的正常运行和参保人员待遇的落实，本着预算管理、基金调剂、风险共担的原则，建立市级医疗保险风险调剂金制度。

第八十四条市级设立“衡水市城镇职工基本医疗保险风险调剂金”专户，专款专用，接受审计、财政部门监督。

第八十五条各县市区和市本级按市下达的征缴计划的5%上解风险调基金。各县市区和市本级经同级人力资源和社会保障部门、财政部门审核后，各财政部门应按规定比例在次年1月10日前一次性向市“医疗保险风险调剂金”专户上解。当调剂金累计结余达到全市当年征缴医疗保险统筹基金总额的15%时，不再上解；低于15%时，继续上解。

第八十六条风险调剂金调剂的范围：因政策调整等非管理原因导致医疗保险基金当期收不抵支的，首先从当地历年基金结余中解决，仍有缺口的，由同级政府和风险调剂金共同承担，调剂金支付50%，当地支付50%。年度使用风险调剂金的总额原则上不超过各自累计上缴调剂金额度的2倍。

第八十七条有下列情形之一的，经市人力资源和社会保障行政部门、财政部门核实，风险调剂金不予调剂：

（一）未按时足额缴纳市级风险调剂基金的；

（二）未严格执行全市医疗保险统一政策的；

（三）未完成当年医疗保险扩面征缴计划任务的；

（四）擅自调整医保基金收支预算的；

（五）玩忽职守、疏于管理，造成医疗保险基金重大损失的；

（六)同级财政年初预算不足及配套资金不能及时到位的。

第八十八条风险调剂金申请拨付程序。符合市级风险调剂金申请条件的县（市）区，同级人力资源和社会保障、财政部门于一个年度结束后一个月内提出书面申请，经市医疗保险经办机构审核后，报市人力资源和社会保障、财政部门审批。符合条件的，由市人力资源和社会保障部门会同财政部门将风险调剂资金拨付到县（市）区财政医疗保险基金专户。市本级申请使用风险调剂金的，由市医疗保险经办机构提出补助报告，经市人力资源社会保障行政部门和市财政部门审核同意后使用。

第八十九条市人力资源和社会保障部门、财政部门按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据市级风险调剂金的使用情况，适时调整风险调剂金使用范围和筹资比例，报市政府批准后执行。

第十三章经办职责

第九十条医疗保险经办机构实行属地管理，市医疗保险经办机构负责对各县市区医疗保险经办机构的业务指导及管理。

第九十一条市本级及各县市区基本医保征缴工作由当地医疗保险经办机构负责，各经办机构要按照市下达的扩面征缴任务认真落实，做到应保尽保，应收尽收。

第九十二条参保职工在全市范围内的定点单位发生的费用在信息系统支持下实行即时结算。属地医疗保险经办机构负责按月支付费用。市医疗保险经办机构组织各医疗保险经办机构之间的结算。市区内定点单位由市医疗保险经办机构直接结算。参保人员在统筹区域外发生的医疗费用，由参保地医疗保险经办机构负责结算（具体结算办法由市人力资源和社会保障部门另行制定）。

第九十三条各经办机构负责属地定点单位的监督、检查和管理。

第九十四条各级医疗保险经办机构应对在辖区内定点医疗机构住院治疗的参保人员进行稽核，如有疑问应及时通知患者参保地医疗保险经办机构。

第十四章法律责任

第九十五条用人单位不办理医疗保险登记的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，按照《中华人民共和国社会保险法》的规定对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

第九十六条用人单位未按时足额缴纳基本医保费的，由医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入基本医保基金；逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》的规定处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第九十七条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构按协议进行处理和整改。对于拒不整改、整改无效或情节严重的，由医保经办机构解除服务协议，骗取医疗保险基金的，根据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。

（一）未认真核验身份证明和社会保障卡（医保证和IC卡）导致他人冒名住院的；

（二）将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院、办理虚假住院和冒名住院的；

（三）利用参保人员的医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金的；

（四）采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的；

（五）不按处方配售药品或超剂量配售药品，擅自更改外配处方的；

（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的；

（七）允许使用医保个人账户资金购买规定范围外的日用品或利用社会保障卡（医保IC卡）合谋套取现金的；

（八）进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的；

（九）转借医疗保险POS（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用个人账户基金进行结算的；

（十）违反医疗保险政策法律规定的其他行为。

第九十八条参保人员有下列行为之一的,由医疗保险经办机构依据情节轻重进行约谈或通报批评；骗取医疗保险待遇的，责令退回骗取的医疗保险金，由人力资源和社会保障行政部门依法处骗取金额二倍以上五倍以下罚款；构成犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。

（一）将本人的社会保障卡（医保证和IC卡）转借他人使用，进行看病就医购药的；

（二）冒用他人的社会保障卡（医保证和IC卡）看病就医购药的；

（三）采取重复就诊或伪造、变造病历、处方、诊断证明、医疗费用票据等方式骗取医保基金的；

（四）利用医疗保险基金在定点医疗机构、定点零售药店购药进行非法倒卖的;

（五）不严格遵守医保管理规定和办事程序,导致其医疗费用不能报销而无理取闹的;

（六）违反医疗保险有关政策法律规定的其他行为。

第九十九条医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反医疗保险法律、法规其他行为的。

第十五章附则

第一零零条本细则未尽事宜，按相关文件执行。本市原城镇基本医保政策规定与本细则不一致的，以本细则为准。

第一零一条实施市级统筹必须的配套文件，由市人力资源和社会保障局会同相关部门依照相关规定另行制定。

第一零二条本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第一零三条本细则与《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》同时施行。

第一零四条本细则有效期自2012年12月1日至2017年11月30日止。

延伸阅读

西安市人民政府办公厅关于切实做好公众聚集场所安全工作的紧急通知

白银市人民政府办公室关于印发白银市在校学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知

西安市人民政府办公厅关于曲江新区管理机制及有关问题的通知