廊坊市人民政府办公室关于转发廊坊市城镇居民大病保险实施细则（试行）的通知

廊坊市人民政府办公室关于转发廊坊市城镇居民大病保险实施细则（试行）的通知

廊坊市人民政府办公室关于转发廊坊市城镇居民大病保险实施细则（试行）的通知

各县（市、区）人民政府，廊坊开发区管委会，市政府有关部门：

市人力资源和社会保障局《廊坊市城镇居民大病保险实施细则（试行）》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

廊坊市人民政府办公室

2015年9月30日

廊坊市城镇居民大病保险实施细则（试行）

为提高我市城镇居民医疗保障水平，减轻参保居民医疗负担，根据《河北省人力资源社会保障厅关于进一步做好城镇居民大病保险有关工作的通知》（冀人社字〔2014〕78号）和《廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（〔2014〕67号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。

一、保障对象

廊坊市当年参加城镇居民基本医疗保险的所有居民。

在一个参保年度内，参保居民因住院（含生育）、门诊特殊疾病及意外伤害门诊统筹发生的医疗费用，按基本医疗保险政策报销后，政策范围内个人负担部分超过大病保险起付线的，享受大病保险支付待遇，基本医疗保险不再支付。

参保居民住院、门诊特殊疾病及意外伤害门诊统筹起付线均纳入政策范围内个人负担部分计算；门诊特殊疾病、意外伤害门诊统筹超过最高支付限额部分不纳入政策范围内个人负担部分计算；自费费用均不纳入政策范围内个人负担部分计算。

二、保障水平

城镇居民大病保险起付线为27000元。

超过起付线的住院医疗费用，0—10万元部分（含10万元），大病保险补偿70%；10万元—20万元部分（含20万元），大病保险补偿72%；超过20万元部分，大病保险补偿74%。

参保居民经定点医疗机构同意按规定办理了转院手续的，其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用，大病保险报销比例比统筹区内下降5个百分点；未经具有转外资格的定点医疗机构同意，但按规定到参保地医保经办机构办理了转院手续的，其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用，大病保险报销比例比统筹区内下降15个百分点。

异地急诊人员在统筹区以外发生的符合规定的住院医疗费用，大病保险报销比例比统筹区内下降10个百分点。

按照规定办理了外检外购手续的，在统筹区外发生的相关医疗费用，大病保险报销比例比统筹区内下降5个百分点。

门诊特殊疾病、意外伤害门诊统筹费用在基本医疗保险报销段未达到最高支付限额的部分，由大病保险基金继续支付，报销办法不变。

城镇居民大病保险年度最高支付限额为每人每年24万元。

大病保险起付线和补偿比例随着城镇居民人均可支配收入变化、大病保险运行情况等适时调整。

三、资金筹集与管理

（一）统筹层次：城镇居民大病保险基金实行市级统筹，在全市范围内实行统收统支，统一资金管理、统一筹资标准、统一补偿比例、统一业务流程。

（二）筹资标准：城镇居民大病保险费从城镇居民基本医疗基金中按每人30元标准划出，不另行向参保居民个人收取。以后随着城镇居民筹资水平和保障水平的提高，市人力资源和社会保障部门会同财政部门，可适时调整提高筹资标准，增强保障能力。

（三）资金管理：大病保险基金纳入医疗保险基金财政专户,实行收支两条线管理，单独核算，专款专用。大病保险费由市级医保经办机构统一负责向市财政申请核拨，并向承办机构拨付。承办机构应严格按照大病保险的保障范围、保障水平及承办投标书和合同承诺办理赔付。

大病保险基金坚持“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制承办机构盈利率。其中承办机构盈利率（包含经营成本与盈利，其中经营成本为当年居民大病保险筹资额的3%以下）应控制在当年居民大病保险筹资总额的5%以内，超出承办合同约定盈利水平的结余款项，应返还市级医保经办机构，结转下年度使用。大病保险基金因政策调整所致亏损，由市级人社、财政部门与市级承办机构本着平等协商、惠民务实的精神提出解决方案，经市政府同意后实施。其他原因造成的亏损，由承办机构负担。为确保大病保险稳定运行，切实保障参保居民的受益水平，对结余及政策性亏损建立动态调整机制。

四、承办方式

（一）大病保险采取政府主导、医保经办机构经办、商业保险公司承办模式。在确保资金安全的基础上，通过公开招标，确定具有资质的商业保险机构承办城镇居民大病保险业务。

（二）签订合同。市医保经办机构与中标商业保险机构签订经办城镇居民大病保险业务服务合同，明确双方权利、义务和责任，合作期限原则上不低于3年。

（三）退出机制。承办机构不得利用经办大病保险之便推销或者变相推销其它商业保险产品。

（四）信息管理。承办机构承担支持大病保险信息管理的计算机网络、应用软件、通迅等有关费用，并严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》（人力资源和社会保障部令第14号）实施大病保险信息管理。要明确交换信息的使用范围，对因管理大病保险获取的个人权益记录信息承担保密责任，不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方泄露。

五、就医管理

大病保险的就医管理，按照《廊坊市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则》及其配套文件规定执行。

六、结算办法

（一）医疗费用结算。参保居民大病保险的医疗费，依托医保信息管理系统，实行一站式即时结算。应由个人负担的，本人与定点医疗机构直接结算；应由大病保险承担的部分，定点医疗机构实行记账。

参保居民个人垫付的大病保险医疗费，应及时到参保地医保经办机构审核报销。

（二）承办机构赔付及结算。承办机构应按照合同约定及时赔付大病保险费，市级医保经办机构与承办机构每年按合同约定清算。

七、职责分工

（一）市人力资源和社会保障部门为城镇居民大病保险的行政管理部门，其主要职责是：

1.在市医改领导小组的领导下，制定城镇居民大病保险政策规定及标准规范；

2.协助市财政部门进行商业保险机构的招标工作;

3.对城镇居民大病保险的实施过程进行监督、指导；

4.负责公布统筹区域内城镇居民定点医疗机构名单;

5.负责对商业保险机构与各级医保经办机构执行政策情况进行监督；

6.对违反城镇居民大病保险政策、规定的单位和个人进行处理。

（二）市财政部门为城镇居民大病保险基金的管理部门，其主要职责是负责大病保险基金的管理和拨付；各县（市、区）财政部门协助做好大病保险基金监管工作。

（三）市、县两级城镇居民医保经办机构为城镇居民大病保险的协议管理机构。其主要职责是：

1.负责为商业保险机构提供办公场地，实施联合办公;

2.负责为商业保险机构提供城镇居民大病保险系统支持；

3.协助商业保险机构对其业务人员进行城镇居民医疗保险相关政策的培训；

4.负责各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作；

5.负责城镇居民大病保险工作的宣传发动工作；

6.加强对医疗机构服务行为和服务质量的监管，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量；

7.完成人力资源和社会保障部门交办的其它事项。

（四）商业保险机构为城镇居民大病保险承办机构，其主要职责是：

1.商业保险机构内须单独设置城镇居民大病保险经办机构，配齐专业工作人员及办公设备；

2.商业保险机构须向市、县城镇居民医保经办机构派驻业务人员，做好费用审核、支付结算、业务咨询和统计汇总等工作；

3.商业保险机构信息系统须与城镇居民信息系统合理衔接，实现城镇居民大病保险补偿费用即时结算报销；

4.商业保险机构要加强对医疗费用的监控，及时拨付定点医疗机构垫付的医疗费用；

5.商业保险机构要按照市人力资源和社会保障部门和市财政部门要求，及时准确地提供城镇居民大病保险基金财务和统计方面的报表和报告。商业保险机构定期向全市各级城镇居民医保经办机构反馈大病保险赔付情况；

6.商业保险机构要确保参保居民的个人信息安全，防止信息外泄。

（五）定点医疗机构是为患者提供医疗救治的服务机构，其主要职责是：

1.负责全市参保居民的医疗救治工作;

2.认真执行城镇居民大病保险的政策、规定，并做好宣传教育工作；

3.严格执行临床诊疗技术规范及医疗服务收费标准，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费;

4.完善信息系统建设，配合城镇居民大病保险实现即时结算;

5.垫付参保居民大病保险赔付资金;

6.按要求审核、整理城镇居民大病保险赔付相关资料，并及时向有关部门报送。

八、其他

参保居民、医保经办机构、承办机构之间发生有关大病保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院提起诉讼。

本实施细则由廊坊市人力资源和社会保障局负责解释，自2015年10月1日起施行，有效期2年。以前制定的有关城镇居民大病保险（大额补充医疗保险）政策与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

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