廊坊市人民政府办公室关于转发廊坊市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则的通知

廊坊市人民政府办公室关于转发廊坊市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则的通知

廊坊市人民政府办公室关于转发廊坊市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则的通知

〔2015〕89号

各县（市、区）人民政府，廊坊开发区管委会，市政府各部门：

经市政府研究同意，现将市人力资源和社会保障局关于《廊坊市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则》转发给你们，请结合本地本部门实际，认真抓好贯彻落实。

廊坊市人民政府办公室

2015年6月28日

廊坊市城镇居民基本医疗保险市级统筹

实施细则

第一章总则

第一条为加快推进我市城镇居民基本医疗保险制度建设，做好城镇居民基本医疗保险市级统筹工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《廊坊市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》（廊政办〔2014〕52号）等有关法律政策规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条城镇居民基本医疗保险工作坚持以下原则：

（一）坚持低水平、广覆盖的原则，根据本市经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，保障城镇非从业居民基本医疗需求，逐步提高保障水平；

（二）坚持个人缴费与政府补助相结合；

（三）坚持政府引导、自愿参保、权利与义务对等；

（四）坚持统一管理，做好与各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施相衔接。

第三条各有关部门应当各司其职，密切配合，共同做好城镇居民医保工作。

（一）人力资源和社会保障部门是城镇居民医保工作的行政主管部门，负责城镇居民医保的组织实施和监督管理。各级医保经办机构负责本辖区居民医保经办工作（广阳区、安次区和廊坊经济技术开发区按照本实施细则参加市本级城镇居民基本医疗保险统筹）。

（二）财政部门负责城镇居民医保财政补助资金的预算安排、拨付和监管工作；负责落实配套资金，保障城镇居民医保所需的经费并列入财政预算。

（三）卫生计生部门负责加强定点医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，加快社区卫生服务体系建设，为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务。

（四）教育部门负责组织协调在校学生、儿童参加城镇居民基本医疗保险。

（五）公安部门负责参保居民的户籍认定，并及时提供相关的基础数据。

（六）民政部门负责城市低保人员和低收入家庭的身份认定，协助办理参保手续。

（七）残联负责重度（一、二级）残疾人员的身份认定，协助办理参保手续。

（八）发展改革、食品药品监管等部门制定相关配套政策和措施，共同做好城镇居民医保工作。

（九）各县(市、区)人民政府负责落实所属街道办事处（社区居委会）或乡镇劳动保障服务站（所）的城镇居民医保申报登记、资料审核、信息录入、参保缴费、社会保障卡（医保证和IC卡）发放工作，以及城镇居民医保关系变更信息的收集、整理、上报和政策宣传等服务管理工作。

第四条审计、物价等有关部门在各自职责范围内负责有关医疗保险工作。

第二章参保范围和对象

第五条参保范围：

（一）具有本市城镇常住户籍且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的非从业居民；

（二）本市城镇各类学校（包括幼儿园、中小学、职业高中、技校、大中专院校）的在校学生；

（三）处于劳动年龄段内（男18周岁至60周岁、女18周岁至50周岁）具有本市居住证的外来人员及其子女。

原已在本统筹区参保的外来人员，超过劳动年龄段的可继续参保。

第六条参加城镇居民医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗及重复享受待遇。

第三章参保登记和缴费

第七条城镇居民基本医疗保险费按年度预缴，每年9月1日至11月30日为征缴期，办理参保登记和缴费手续。居民参保缴费后，在次年1月1日至12月31日的医保待遇支付期内按规定享受医疗保险待遇。

第八条参保登记办法：

（一）在校学生（包括托幼园儿童）由所在学校或托幼机构统一组织办理参保登记手续。

（二）其他城镇居民以家庭为单位（以户口薄为准，但集体户口除外）到户籍所在地或实际居住地的社区居委会办理参保登记手续。

（三）低收入家庭中60岁以上老年人和未成年人、城市低保人员由民政部门统一提供身份认定信息，医保经办机构统一组织办理参保登记手续。

（四）重度（一、二级）残疾人员由残联统一提供身份认定信息，医保经办机构统一组织办理参保登记手续。

（五）新生儿参保办法：新生儿自出生之日起六个月内到医保经办机构办理参保登记，缴纳出生之日起所属年度的医疗保险费，从出生之日起享受医疗保险待遇；超过六个月未参保的，需在征缴期内到街道（社区）或乡镇劳动保障服务站（所）办理参保登记，从参保的次年起享受医保待遇。

（六）外地迁入的居民，需在征缴期内到医保经办机构办理城镇居民参保登记，从参保登记的次年开始享受城镇居民医保待遇。城镇职工医疗保险转为城镇居民医疗保险的，需在征缴期内到医保经办机构办理城镇居民参保登记，从参保登记的次年开始享受城镇居民医保待遇。

（七）居民初次办理参保登记时提供以下材料：

1.填写《廊坊市城镇居民基本医疗保险参保登记表》；

2.提供家庭户口薄原件（首页、本人页）及复印件1份；

3.提供本人近期1寸免冠彩色照片3张；

4.居民身份证原件及复印件1份（与户口薄上身份证号不一致人员提供）；

5.居住证原件及复印件（外来人员参保提供）；

6.出生证明原件及复印件（新生儿参保提供）；

7.医疗保险关系转移单（异地迁入人员参保提供）；

8.家庭其他成员的参保证明（已参加异地或其它医疗保险人员提供）；

9.低收入家庭60岁以上老年人和未成年人、城市低保人员由民政部门统一提供证明材料；

10.重度（一、二级）残疾人员由残联统一提供证明材料。

（八）年龄界定以参保当年的12月31日计算值为准；居民身份证上的姓名、出生日期、身份证号与户口簿不符的以第二代居民身份证为准。

（九）各居民医疗保险登记部门应按规定严格核实申请人提供的参保材料，对符合条件的予以登记，并及时将参保居民信息录入城镇居民基本医疗保险信息采集系统，报送至同级医保经办机构。

第九条大学生可一次性预缴在校期间的全部医疗保险费，以后调整缴费标准时不再补缴。大学生缴费时间为每年的9月1日至10月31日。新参保的大学生从缴费当年的9月1日起享受医保待遇。

第十条符合参保条件的居民均应参保，符合条件而未参保的居民，参保时应当补缴自2015年起的基本医疗保险费；市级统筹后缴费中断的居民继续参保的，应当补缴中断期间的基本医疗保险费。补缴标准为现行个人缴费标准，补缴年限计入本人缴费年限，但补缴期间的医疗费用不予报销。

低保人员、低收入家庭中60岁以上老年人和未成年人、1—2级残疾人员及由学校统一组织参保的学生，暂不执行补缴政策。

第十一条基本医疗保险费一经缴纳，不再退还。

参保居民在待遇开始期前死亡的，给予死亡补助金，金额为当年个人实际缴费金额。

第四章基本医疗保险基金筹集

第十二条城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合，个人缴费标准为：

（一）在校学生和18周岁以下非在校居民每人每年50元；

（二）18周岁以上（含）至男60周岁、女50周岁以下居民每人每年280元；

（三）男60周岁、女50周岁以上（含）每人每年260元；

（四）享受最低生活保障居民、重度（1—2级）残疾居民、低收入家庭中60岁以上老年人和未成年人，个人不缴费，由财政给予全额补助。

第十三条各级财政对城镇居民基本医疗保险的补助标准按有关规定执行。

第十四条转入我市的城镇居民，或本地参保职工转参居民医疗保险的，其参加新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险期间的医疗保险费用不需补缴。但当年城镇职工医疗保险缴费不满6个月的，需补缴当年的城镇居民医疗保险费。

第十五条参保居民有下列情形之一的，城镇居民基本医疗保险关系自行终止：

（一）服役人员从服役之日起，停止享受城镇居民医疗保险待遇；

（二）服刑人员从服刑之日起，停止享受城镇居民医疗保险待遇，判处管制、宣告缓刑、假释﹑暂予监外执行等社区服刑人员（不包括保外就医人员），可继续参加城镇居民基本医疗保险；

（三）参保居民死亡，从死亡之日起，停止享受城镇居民医疗保险待遇；

（四）按有关规定需终止医疗保险关系的其他情况。

第五章基本医疗保险待遇

第十六条城镇居民基本医疗保险基金用于支付参保居民符合政策规定的住院医疗费用（含生育）、门诊特殊疾病费用、意外伤害门诊统筹费用。

基本医疗保险基金支付范围，严格按照《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《廊坊市城镇医疗保险诊疗项目范围和医疗服务设施标准》等有关规定执行。超出规定范围和标准的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十七条住院医疗待遇

参保居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用,起付标准以下的由个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用,由基本医疗保险基金和参保居民按比例承担。

（一）起付标准：在校学生和18周岁以下非在校居民住院起付标准为200元；其他居民按照医疗机构等级，住院起付标准为：一级医疗机构（含社区卫生服务机构）300元；二级医疗机构600元；三级医疗机构900元。

一次住院只计算一次起付标准。参保居民治疗过程中需要转院，转出医院出院日期与转入医院入院日期连续的，参保居民向上一级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额；向下一级医院转院的，起付标准的差额部分不予退还。日期不连续的，按再次入院收取住院起付标准。

参保居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。参保居民经急救车或急诊留观转住院治疗的，急救车上或急诊留观期间发生的符合基本医疗保险规定的门诊费用，可纳入住院费用报销范围，但日期应与入院日期连续；未住院的，不得纳入住院费用报销范围，但参保居民在急救车或急诊抢救期间死亡的除外。

（二）基本医疗保险基金支付比例：参保居民在统筹区内定点医疗机构住院期间发生的费用，属于政策范围内的甲类药品、普通检查治疗、床位费统一归为一般费用，纳入报销范围的一般费用按照下表规定比例报销：

住院一般费用

基本医疗保险基金支付

个人自付

1万元（含）以下

60%

40%

1万元—3万元（含）

65%

35%

3万元—5万元（含）

70%

30%

5万以上

75%

25%

属于政策范围内的乙类药品费用、特殊检查、特殊治疗和可单独收费的一次性医用材料费用，基本医疗保险基金支付60%，个人自付40%。

参保居民住院费用扣除起付标准计算时，按照一般费用、乙类药品费用、特殊检查费用、特殊治疗费用、一次性医用材料费用的顺序扣除。

（三）参保居民需在门诊做白内障手术、肿瘤伽玛刀、肿瘤射频消融手术治疗的，应提前向医保经办机构办理开通手续，手术当天门诊费用可纳入基本医疗保险基金报销范围，报销办法与住院相同。

第十八条住院生育待遇

参保居民因生育住院，符合计划生育政策的，生育住院费用纳入基本医疗保险基金报销范围，待遇与住院医疗待遇相同。

第十九条意外伤害门诊统筹待遇

以在校学生和18周岁以下非在校居民身份参保的居民享受意外伤害门诊统筹。在校学生和18周岁以下非在校居民，因意外伤害在医保定点医疗机构发生的、符合医保报销范围的门诊费用，超过50元以上的部分，一般费用基本医疗保险基金支付80%，个人自付20%；特殊检查、特殊治疗、一次性医用材料费用，基本医疗保险基金支付60%，个人自付40%。在一个参保年度内意外伤害门诊基本医疗保险基金最高支付限额为4000元。

在校学生和18周岁以下非在校居民因非疾病原因意外身故的，基本医疗保险基金支付10000元死亡抚恤金。

第二十条建立城镇居民门诊特殊疾病制度，具体政策由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第二十一条在一个参保年度内，参保居民发生的政策范围内医疗费用个人负担部分超过27000元后，再需支付的医疗费用由大病保险支付，基本医疗保险基金不再支付，具体政策由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第二十二条参保居民经定点医疗机构同意按规定办理了转院手续的，其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用，报销比例比统筹区内下降5个百分点；未经具有转外资格的定点医疗机构同意，但按规定到参保地医保经办机构办理了转院手续的，其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用，报销比例比统筹区内下降15个百分点。

按照规定办理了外检外购手续的，在统筹区外发生的相关医疗费用，报销比例比统筹区内下降5个百分点。

第二十三条参保居民在统筹区外突发急病必须就地住院救治的，属于异地急诊。异地急诊人员在统筹区以外发生的符合规定的住院医疗费用，报销比例比统筹区内下降10个百分点。

第二十四条在校大中专学生回原籍或实习期间在实习地患病发生的符合规定的住院医疗费用，按异地急诊待遇报销医疗费用。

第二十五条参保居民在本统筹区内连续参加城镇居民医疗保险的，每增加一个缴费年度，住院一般费用及乙类药品支付比例增加2个百分点，增加的比例累计最高不超过10个百分点。

第二十六条参保居民跨年度住院的，应在当年医疗保险待遇年度终止前办理住院费用中途结账，住院费用按不同年度分别计算，只计算一次起付标准。

第二十七条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的（超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照规定比例支付）；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外（含港、澳、台地区）就医的。

第六章医疗服务和就医管理

第二十八条城镇居民医疗保险实行定点单位管理。在本市行政区域内依法开业并自愿承担城镇居民基本医疗保险定点服务的医疗机构，可向当地人力资源和社会保障行政部门申请医疗保险定点资格。

市人社部门负责全市城镇基本医疗保险定点医疗机构的政策制定。县（市、区）人社部门负责本辖区定点医疗机构的管理；市区内市级及市级以上卫生行政部门批准成立的医疗机构由市级人社部门管理，区属及其他医疗机构由批准地的区人社部门管理。对定点医疗机构的管理全市执行统一标准。

市、县（市、区）医保经办机构按规定与验收合格的定点医疗机构签订医疗服务协议，对定点单位进行协议管理，负责协议定点医疗机构的日常监管和医疗费用的审核结算工作。根据各级各类定点医疗机构的特点，全市统一规范定点医疗机构服务协议文本。协议文本内容包括医保服务软件（包括药品及医用耗材进销存软件）、医疗服务监管、服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算模式、医疗费用支付标准、医疗费用审核与控制的办法以及双方的责任、权利和义务等。

市、县（市、区）医保经办机构分别负责所属定点医疗机构和参保人员的医疗费用审核结算。

第二十九条各级医保经办机构按规定在获得定点资格的医疗机构中选择确定定点单位，明确定点医疗机构的门诊、住院、门特及转外资格，并向社会公布。各级医保经办机构与定点医疗机构签订服务协议，办理计算机联网。

各级医保经办机构应对所属定点医疗机构及参保人就医进行监管。

第三十条参保居民可在参保地医疗保险定点医疗机构就医，也可选择在参保地外、统筹区内二级（含二级）以上定点医疗机构住院治疗。参保居民应持社会保障卡（未更换社会保障卡的地区可继续使用原医保证和IC卡）办理就医相关手续，住院登记手续应在48小时以内办理并签订《入院知情同意书》。参保居民出院时只支付个人负担部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。

参保居民因外伤住院的，应在住院48小时内到参保地医保经办机构办理手续；因异地急诊住院的，应在脱离危险后48小时内向参保地医保经办机构告知，病情稳定后应转回统筹区内治疗。办理手续时限遇节假日顺延。

第三十一条定点医疗机构在收治参保居民住院时，应认真核实住院患者的参保身份，防止冒名住院。核实无误后，与参保患者签订《入院知情同意书》，并在48小时以内为其办理医疗保险入院登记手续。参保居民因生育或外伤需入院的，应提醒参保居民及时办理备案手续。

第三十二条定点医疗机构应严格执行基本医疗保险政策及相关部门管理规定，规范医疗服务行为；应严格掌握入院、出院标准，不得无故拒绝、推诿或滞留参保患者；在为参保居民提供医疗服务时，应当按照经济有效原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施，必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，应事先征得参保患者或家属的同意并签字，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行告知义务；具有转外资格的定点医疗机构对不能诊治的患者，应及时为其办理转院手续。

第三十三条定点医疗机构为参保居民住院期间所做的检查、治疗、用药等医疗行为必须在住院病历上明确记录，并即时上传住院收费明细，住院收费明细应与住院病历中记录一致，住院期间的所有医疗费用必须进入住院费用累计，持卡结算，不得要求参保居民将住院期间的检查、治疗、用药费用在门诊结算。

第三十四条定点医疗机构对住院参保居民进行治疗时，相关治疗科室应对其治疗过程有客观记录，并有长期、临时医嘱执行记录，无相关记录或者记录不真实的费用，医疗保险基金不予支付。

第三十五条定点医疗机构和参保居民应严格执行出院带药的规定，不得携带静脉注射剂。参保人出院带药量，急性疾病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量（药品最小包装超过规定天数的除外）。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用，医疗保险基金不予支付。

第三十六条参保人在统筹区内定点医疗机构住院期间，需要到其他医疗机构进行检查、治疗、外购药品的，由定点医疗机构填写《廊坊市城镇医疗保险外检外购表》，提前到参保地医保经办机构办理外检外购手续。未办理外检外购手续的，医疗保险基金不予支付。

第三十七条参保居民出院时，定点医疗机构应让参保居民或其亲属核实住院费用结算单并签字。

第三十八条参保居民经具有转外资格的定点医疗机构诊治，需转往统筹地外医疗机构治疗的，由具有转外资格的定点医疗机构填写《廊坊市城镇医疗保险转院表》，到参保地医保经办机构办理转院手续后，可转往统筹区外医疗机构就医。

参保居民也可直接到参保地医保经办机构填写《廊坊市城镇医疗保险转院表》，办理转院手续后，可到统筹区外医疗机构就医。

参保人到统筹区外就医的医疗机构，应为当地非营利性医疗保险定点医疗机构，且为三级甲等以上（含三级甲等）医疗机构或二级以上（含二级）专科医院。

参保人未按以上规定办理相关手续直接到统筹区外就医的，其统筹区外发生的医疗费用不予支付。

第三十九条参保居民生育的，应在住院前持生育证或准生证原件及复印件到参保地医保经办机构办理生育开通手续。

第七章医疗费用报销与结算

第四十条参保居民按规定在定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人负担部分，由个人与定点医疗机构直接结算；基本医疗保险基金支付部分，由医保经办机构与定点医疗机构按规定结算。

第四十一条定点医疗机构应在每月5日前，将上月参保居民发生的医疗费用有关资料报所属医保经办机构。

第四十二条按规定在统筹区外就诊的参保居民，医疗费用先由个人垫付，应在出院后6个月内到参保地医保经办机构办理报销手续，具体报销材料如下：有效费用单据原件、费用汇总明细原件、诊断书原件、住院病历复印件（病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、临时和长期医嘱）、本人及代办人身份证复印件、本人或代办人开户行名称和银行账号，急诊证明及转院手续等相关资料。

第八章法律责任

第四十三条参保居民以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

前款所称的欺诈、伪造证明材料或其他手段包括：将本人身份证明及社会保障卡（医保证和IC卡）转借他人就医；冒用他人身份证明或社会保障卡（医保证和IC卡）就医；伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据以及其他违反医疗保险法律政策的行为。

第四十四条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构按协议进行处理和整改。对于拒不整改、整改无效或情节严重的，由医保经办机构解除服务协议。骗取医疗保险基金的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额2倍以上、5倍以下罚款。

（一）伪造、变造医疗文书或医学证明，或开具虚假处方，虚报基本医疗保险有关材料的；

（二）未认真核验身份证明和社会保障卡（医保证和IC卡）导致他人冒名住院的；

（三）利用参保居民医保就医凭证，通过编造就诊记录、伪造医学文书等非法手段，多记多收医疗费用，虚假住院，冒名住院，造成医疗保险基金多支付医疗费用的；

（四）未严格掌握住院指征，降低入院标准，将可在门诊治疗或门诊观察治疗的病人收入住院或故意延长住院期限、分解住院的；

（五）对可在本院治疗的参保居民进行推诿拒收或参保居民病情未愈、不够出院标准而以各种理由要求病人出院的；

（六）开具与实际病情不符的药品、检查，或不按病情需要使用贵重药品、大型检查项目，以及其它过度医疗行为的；

（七）将不符合医疗保险支付范围的费用通过变换名目纳入医疗保险支付范围的；

（八）串通参保居民通过售卖药品等行为骗取医疗保险基金的；

（九）故意加大用法用量或分解处方，超量开药、重复开药的；

（十）违反价格管理规定，造成医疗保险基金损失的；

（十一）进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医疗保险基金的；

（十二）其它行为造成医疗保险基金损失的。

第四十五条人力资源和社会保障部门及医保经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，损害参保居民合法权益，或造成基本医疗保险基金损失的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章附则

第四十六条根据本市经济社会发展及居民基本医疗保险基金收支情况，市人力资源和社会保障部门会同财政部门，适时对居民医疗保险的缴费标准、待遇支付标准等进行调整。

第四十七条本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十八条本实施细则自2015年10月1日起施行，有效期5年。各县（市）参保居民将分批纳入市级医保系统。以前制定的有关城镇居民基本医疗保险政策与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

延伸阅读

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