廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知

颁布单位：河北省廊坊市人民政府办公室	文号：
颁布日期：2014-06-25	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

〔2014〕67号

各县（市、区）人民政府，廊坊开发区管委会，市政府有关部门：

《廊坊市开展城乡居民大病保险工作实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻实施。

廊坊市人民政府办公室

2014年6月25日

廊坊市开展城乡居民大病保险工作实施方案

为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,根据国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和河北省深化医药卫生体制改革领导小组六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医改〔2013〕64号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观和十八大精神为统领，坚持以人为本，优化资源配置，健全政府主导与市场调节相结合的机制，缓解大病致贫返贫现象，提高基本医疗保障水平和质量，促进医疗保障制度更趋规范化、科学化。

二、基本原则

（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病救助相互补充作用，切实解决人民群众大病致贫、大病返贫问题。

（二）坚持政府主导,市场运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导。支持商业保险机构承办大病保险,提高大病保险的运行效率，促进大病保险的规范化、科学化。

（三）坚持收支平衡,持续发展。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

（四）坚持实事求是,动态管理。完善大病保险承办准入、退出、监管、支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险运行长效机制。

三、保障内容

（一）保障对象。当年城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。

（二）保障范围。以全市上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入作为大病保险起付线标准，对城镇居民医保和新农合年度累计负担的合规医疗费用按政策规定提供基本医疗保障补偿后，需个人负担的超过大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。

（三）补偿标准。大病保险实际支付比例不低于50%，并按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高，具体补偿标准以招标后保险公司中标比例支付。

四、筹资机制

(一)筹资标准。结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

(二)资金来源。从城镇居民医保、新农合基金结余资金中划转，结余不足或没有结余的,在城镇居民医保、新农合年度筹资时统筹解决。

(三)统筹层次。分别建立城镇居民和新农合大病保险的市级统筹保障机制，在全市范围内实行统一筹资标准、统一资金管理细则、统一赔付比例、统一业务流程。

五、承办方式

（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。卫生、人社、财政、发展改革部门制定大病保险的具体筹资标准、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等政策要求。在确保资金安全的基础上，通过公开招标，确定具有资质的商业保险机构承办大病保险业务。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）规范大病保险招标投标与合同管理。按照公开、公平、公正和诚实信用的原则，与商业保险机构签订保险合同。明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制，并明确处置及补偿方案。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构，必须经保监部门审核同意，并具备以下基本条件:一是符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；二是在我省经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；三是具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专职队伍，并在定点医疗机构设立即时结报点，能够提供驻点巡查等大病保险专项服务；四是商业保险机构上级部门同意分支机构参与我市大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；五是投中标机构能够实现大病保险业务单独核算。六是符合国家和省、市出台的其它相关规定。

（四）不断提升大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。加强与基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续。发挥商业保险机构信息系统平台和垂直管理体系的优势，为参保（合）人提供异地就医结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗服务行为，控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务质量和效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。

六、阶段划分及工作任务

第一阶段：制定出台新农合、城镇居民大病保险实施方案和相关实施细则（2014年8月1日前完成）。根据国家六部委开展城乡居民大病保险工作意见和省开展城乡居民大病保险工作实施意见有关精神，组织相关数据测算，确定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策，制定出台《廊坊市新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）》（市卫生局负责）、《廊坊市城镇居民大病保险实施细则（试行）》（市人社局负责）、《廊坊市城乡居民大病保险资金财务列支和会计核算办法（试行）》（市财政局负责）等相关配套文件。

第二阶段：完成招标工作（2014年9月1日前完成）。按规定组织招标工作，拟制招标所需文书，规定商业保险公司承办大病保险应具备的条件，确定招标有关内容要求以及评标标准、合同条款等事宜，并按规范程序发标、投标、开标、评标，确定中标商业保险机构，签署大病保险合同。

第三阶段：启动实施新农合（2014年11月1日启动）、城镇居民大病保险（2015年1月1日启动）工作。按有关规定和合同要求，向商业保险机构拨付大病保险资金。承办大病保险的商业保险机构按照投标书和合同承诺，组织承办和管理人员召集、业务培训以及办公用品和软件联网、运行测试等前期工作，全面做好开展大病保险准备，并按时启动大病保险工作。

七、保障措施

(一)加强组织领导。成立大病保险工作领导小组，发改、卫生、财政、人社、民政、审计、监察等相关部门为成员单位，领导小组下设两个办公室，两办公室主任分别由市卫生局长、人社局长担任。

(二)加强监督管理。卫生、人社部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，要建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同，维护参保(合)人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付行为和市场行为监管，加大对商业保险机构违规行为和不正当竞争行为查处力度，维护正常的市场秩序。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金的筹集、使用和管理。审计部门按规定进行严格审计。各相关部门要通过多种方式加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。

(三)加强政策宣传引导。要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，提高政策知晓率，使群众真正享受到政策带来的实惠，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

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