大庆市人民政府关于印发大庆市城镇居民基本医疗保险管理办法的通知

颁布单位：黑龙江省大庆市人民政府	文号：
颁布日期：2012-12-31	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

庆政发〔2012〕55号

各县、区人民政府，各中、省直单位，市政府各直属单位：

经市政府领导同意，现将《大庆市城镇居民基本医疗保险管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。

大庆市人民政府

2012年12月31日

大庆市城镇居民基本医疗保险管理办法

第一条为进一步健全完善我市多层次的医疗保障体系，充分发挥医疗保障制度的互助共济作用，满足城镇非从业居民（以下简称城镇居民）的基本医疗需要，提高城镇居民的健康水平，促进和谐社会建设，根据国家和省关于建立城镇居民基本医疗保险制度的有关要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险由政府组织实施，实行家庭缴费与政府补助相结合，遵循“低水平起步，重点保障大病医疗需求，逐步提高保障水平”及“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。

第三条市人力资源和社会保障局负责全市城镇居民基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理；所属的医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的参保登记、基金征收、就医管理、待遇核付等工作。

市财政局负责将财政按规定承担的医疗补助资金纳入财政预算，并保证财政补助资金与家庭缴费同步匹配到位。

市卫生局负责制定并落实城镇居民就医优惠政策，并加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

市教育局、油田教育培训中心和石化教育培训中心负责组织所属学校及托幼园所，对在校学生及在园婴幼儿的参保进行信息登记、医疗保险费代收代缴及日常管理工作。

市公安局负责城镇居民的户籍认定工作。

市民政局负责享受城镇居民最低生活保障待遇居民（以下简称低保居民）的身份及“三无人员”、优抚对象、低收入家庭的认定工作，并遵循动态管理原则，及时提供低保居民的类别及“三无人员”、优抚对象、低收入家庭的变动信息。

市残疾人联合会负责重度残疾居民（仅指残疾等级为一级和二级的残疾人员）的身份认定工作。

各区人民政府负责辖区内城镇居民基本医疗保险的组织实施工作。

第四条启动城镇居民基本医疗保险后，由社区社会保障工作人员负责办理城镇居民的参保登记、资格审核、信息上报、证卡发放及日常管理等工作。

第五条城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。

第六条具有本市市区非农村户籍的以下城镇非从业居民，均可以参加城镇居民基本医疗保险：

（一）各类中、小学校（包括小学、初中、高中、职业高中、初中中专、技校）的在校学生（含本市农村户籍和非本市户籍的在籍学生，18周岁以上的在校学生视同未成年人）、各类托幼园所的在园婴幼儿和18周岁以下（年龄计算截至当年12月31日，下同）的非在校城镇居民（以下简称未成年人）；

（二）未参加城镇各种形式社会医疗保险的重度残疾居民；

（三）未参加城镇各种形式社会医疗保险的低保居民、“三无人员”及优抚对象；

（四）未参加城镇各种形式社会医疗保险，且年龄在60周岁以上（含60周岁，下同）低收入家庭的老年城镇居民；

（五）未参加城镇各种形式社会医疗保险的法定就业年龄内因病丧失或大部分丧失劳动能力的城镇居民；

（六）未参加城镇各种形式社会医疗保险的其他城镇非从业居民。

在法定就业年龄内具备劳动能力的城镇非从业居民，可依据现行的个体从业及灵活就业人员基本医疗保险政策，参加个体从业及灵活就业人员基本医疗保险，享受相应的医疗保险待遇，也可参加城镇居民基本医疗保险，享受城镇居民的医疗保险待遇。

第七条符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员（新生儿在办理落户手续后办理参保手续）按以下方式办理参保缴费手续。各类学校的在校学生，由所在学校统一办理参保缴费手续；各类托幼园所的婴幼儿，由所在托幼园所统一办理参保缴费手续；其他城镇居民持《户口簿》、《居民身份证》、《大庆市城镇居民最低生活保障金领取证》、《低收入家庭证明》、《中华人民共和国残疾证》和《优抚对象证明》等有效证件，到户籍所在街道的社区办理登记、参保等手续。

第八条城镇居民基本医疗保险基金的来源：

（一）参保人员家庭缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政投入的城镇居民医疗补助资金；

（三）其它渠道筹集的城镇居民医疗补助资金；

（四）城镇居民基本医疗保险基金的利息收入。

第九条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金医疗保险基金财政专户，实行单独列账，收支两条线管理，专项用于城镇居民的基本医疗保险。

医疗保险基金按国家规定免征利息税。

市财政局、审计局及人力资源和社会保障局负责对城镇居民医疗保险基金运行全过程进行监督管理。

第十条城镇居民基本医疗保险费的缴费标准。

根据我市经济发展水平、成年人与未成年人的医疗消费需求及家庭和财政的负担能力，本着筹资水平与保障水平相统一的原则，合理确定缴费标准。

城镇居民的医疗保险费以家庭缴费为主，政府给予一定额度的医疗补助。实行各种形式职工家属医疗保障的用人单位，要继续对其职工家属的参保缴费给予一定额度的医疗补助；其他有条件的用人单位也要对其职工家属的参保缴费给予一定额度的医疗补助。家庭缴费及用人单位为其职工家属支付的医疗补助资金享受国家规定的税收鼓励政策。

（一）未成年人。每人每年筹资309.5元，其中：普通居民个人承担60元，财政补助249.5元（市区财政63.5元、省财政54元、中央财政132元）；低保居民、“三无人员”、优抚对象及重度残疾居民个人承担18元，财政补助291.5元（市区财政95.5元、省财政59元、中央财政137元）。

（二）成年居民。每人每年筹资633.5元，其中：普通居民个人承担378元，财政补助255.5元（市区财政69.5元、省财政54元、中央财政132元）；低保居民、“三无人员”、优抚对象、重度残疾居民、退养家属及低收入家庭60周岁以上的老年居民个人承担96元，财政补助537.5元（市区财政291.5元、省财政84元、中央财政162元）。

市区财政承担的医疗补助资金，按6：4的比例由市、区两级财政共同承担。

第十一条在城镇居民基本医疗保险制度运行过程中，视基金的实际收支情况、经济发展水平、财政能力、城镇居民收入和医疗消费水平的变化情况，由市人力资源和社会保障局会同有关部门适时提出个人缴费和市、区级财政补助标准的调整意见，报市政府批准后实施。

第十二条符合条件的城镇居民可按月办理参保手续，并须一次性缴纳当年全年的医疗保险费。保费到位后，按照年度标准一次性划入当年的家庭普通疾病门诊统筹资金。对首次参保的成年城镇居民，实行待遇等待期制度。待遇等待期为6个月，等待期从缴费当月开始计算。在待遇等待期内，参保的城镇居民仅享受家庭普通疾病门诊统筹待遇，不享受住院、门诊“三种特病”（指恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析和脏器移植术后服用抗排异药品）和门诊指定慢性疾病等医疗保障待遇。

城镇居民参保后按时足额缴纳医疗保险费的，方可享受城镇居民的医疗保险待遇。对欠缴医疗保险费的，暂停其享受医疗保险待遇，待足额补缴保费后方可继续享受医疗保险待遇，欠缴保费期间发生的医疗费用不予核销。欠缴保费6个月（含6个月）以上续保的，设置6个月的待遇等待期。从市区外迁入的城镇成年居民和18周岁以下非在校未成年居民，户口迁入1年后方可办理新参保手续；户口迁入前已参保的，按国家和省有关政策执行。

第十三条财政承担的医疗补助资金要纳入政府的财政预算，并在家庭缴纳的医疗保险费足额到位后，由市、区两级财政依据各类居民的实际缴费人数，及时、足额将医疗补助资金划入市财政社会保障基金医疗保险基金专户。对低保居民、“三无人员”、优抚对象及重度残疾居民等人群的医疗补助资金，由市财政按相应的出资渠道一次性划入市财政社会保障基金医疗保险基金专户。

第十四条未成年人和成年人分别按照14.4元/人年和63元/人年的标准建立家庭普通疾病门诊统筹基金，用于支付普通疾病的门诊医疗费用，年终有结余的，连同利息一并转入下年继续使用。扣除划入家庭普通疾病门诊统筹基金后的剩余部分作为社会统筹基金，专项用于支付城镇居民的住院及门诊“三种特病”和门诊指定慢性疾病的部分医疗费用。未成年人和成年居民住院及门诊“三种特病”医疗费用的核销比例分别为80%和60%。转外就诊的费用，其核销比例降低10个百分点。医疗保险基金年度支付医疗费用的最高限额为11万元。

第十五条城镇居民因达到法定就业年龄、家庭经济状况好转或就业等原因，转入城镇职工基本医疗保险或个体从业及灵活就业人员基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限按3年抵1年计算城镇职工或个体从业及灵活就业人员的累计缴费年限。

城镇居民不能同时参加城镇职工基本医疗保险、个体从业及灵活就业人员基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，只能视条件参加一种形式的社会医疗保险。

第十六条参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民出国定居、户籍迁出或死亡的，医疗保险关系自行终止。

第十七条享受社会医疗救助的市政系统退养家属在本人自愿的前提下，可按低收入家庭60周岁以上老年人的缴费标准缴纳医疗保险费后，纳入城镇居民基本医疗保险，享受城镇居民的医疗保险待遇。未纳入城镇居民基本医疗保险的退养家属，仍按原社会医疗救助政策享受医疗救助待遇。

第十八条城镇居民参加基本医疗保险后，其患病的诊治实行定点医疗（药）制度。参保的城镇居民（以下简称参保人员）可在城镇职工医疗保险定点单位中自主选择就诊单位。

第十九条参保人员需住院治疗的，应持《社会保障卡》到定点医院的住院处办理网上登记手续。在市区内各定点医院发生的住院医疗费用，采用记账方式结算。城镇居民只需按政策规定支付应由本人承担的医疗费用，由医疗保险基金支付的医疗费用，由市医疗保险经办机构在审核病历的基础上，按月向定点医院支付合理的医疗费用。

需转市外指定上级医院诊治和异地居住人员的就诊，应按职工基本医疗保险的有关政策办理转外就诊和异地居住就诊手续。转外就诊和异地居住就诊人员发生的医疗费用，先由本人现金垫付，出院后持转诊介绍信、出院证、复式处方或住院病历复印件、医疗费用支出明细单、正规医疗费用收据等票据和资料，到辖区的医疗保险经办机构办理医疗费用核销手续。

除急诊急救外，参保人员不在市内定点医疗机构治疗或未经批准自行到市外医疗机构治疗的，其发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第二十条参保人员由医疗保险基金支付医疗费用的基本医疗用药范围、诊疗项目、服务设施范围及特殊检查、特殊治疗、特殊用药及高值材料个人负担医疗费用比例均按职工基本医疗保险有关政策执行。

第二十一条参保人员住院治疗时由医疗保险基金支付住院医疗费用的起付标准分别为：转市外医院600元、市内市级医院400元、市内区级及企事业单位医院200元。参保人员年度内多次住院的，住院起付标准每次降低100元，但最低不能低于100元。

第二十二条下列医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

第二十三条市医疗保险经办机构要视城镇居民的特点，完善医疗保险的业务管理办法，并制定落实本办法的实施细则。

第二十四条各县可结合实际，制定具体的实施办法，并组织实施。

第二十五条本办法自发布之日起施行。《大庆市人民政府关于印发<大庆市实施城镇居民基本医疗保险暂行办法>的通知》（庆政发〔2007〕38号）、《大庆市人民政府关于修改〈大庆市实施城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的决定》（庆政发〔2008〕20号）同时废止。本办法施行后，参保缴费、医疗费核销等标准如有调整，按新标准执行。

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