双鸭山市人民政府办公室关于印发《双鸭山市城镇居民大病保险工作实施方案》的通知

双鸭山市人民政府办公室关于印发《双鸭山市城镇居民大病保险工作实施方案》的通知

双政办发〔2015〕64号

双鸭山市人民政府办公室关于印发《双鸭山市城镇居民大病保险工作实施方案》的通知

各县、区人民政府，市政府直属有关单位：

经市政府领导同意，现将《双鸭山市城镇居民大病保险工作实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

双鸭山市人民政府办公室

2015年10月20日

双鸭山市城镇居民大病保险工作实施方案

根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、省人社厅《关于印发〈黑龙江省城镇居民大病保险工作实施方案〉的通知》（黑人社发〔2014〕55号）、《黑龙江省卫生计生委关于做好新农合新增大病商业保险试点城市招标工作的通知》（黑卫指导函〔2014〕387号）和黑龙江省深化医药卫生体制改革领导小组《关于全面实施城乡居民大病保险的通知》（黑医改领发〔2015〕5号）精神，结合我市实际，制订本方案。

一、指导思想和基本原则

以党的十八届四中全会精神为指导，坚持“以人为本、保障大病、统筹协调、政策联动、政府主导、专业承办、稳步推进、持续实施”原则，进一步完善城镇居民大病保险制度，提高城镇居民重特大疾病保障水平，建立覆盖全市的大病保险稳健运行的长效机制。

二、总体目标

2015年底以前，在全市范围内组织实施城镇居民大病保险，为城镇居民参保人员在享受城镇基本医疗保险待遇的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，切实减轻城镇居民大额医疗费用负担，使因病致贫、因病返贫的问题得到有效缓解。

三、筹资机制

（一）筹资标准。根据城镇居民基本医疗保险基金运行情况，经测算2015年度大病保险筹资标准为每人每年25元。今后随着社会经济的发展，结合我市医疗保险基金筹资能力、大病医疗费增长变化情况及大病保险保障水平等因素，适时调整年度城镇居民大病保险的筹资标准。

（二）资金来源。根据确定的年度筹资标准，从城镇居民医疗保险基金中划拨，做为大病保险资金，参保居民个人不另行缴费。

（三）统筹层次。城镇居民大病保险实行市级统筹、分级核算的方式。统一筹资标准、统一报销比例、统一经办模式，基金、经办机构分级管理，使统筹地区城镇居民享受同等大病医疗保险待遇和服务。

四、保障内容

（一）保障对象。全市参加城镇居民医疗保险人员。

（二）保障范围。年度内享受居民基本医疗保险报销政策后，政策范围内个人负担的合规医疗费用达到起付线标准以上的，纳入大病保险保障范围。

（三）保障水平。

1.起付线标准。参照2014年全市城镇居民人均可支配收入，结合我市实际情况，确定起付标准为1.5万元。

2.支付标准。城镇居民大病保险支付比例为政策范围内医疗费的50%；年度内最高支付限额5万元。

（四）结算方式。单次合规费用超过起付线的部分实行即时结算；单次费用未超过起付线标准，年度内累计合规费用超过起付线的部分，实行年末一次性结算；结算年度与城镇居民基本医疗保险结算年度一致。

起付线及支付标准随着经济发展及筹资、管理和保障水平的不断提高，适时调整。

五、承办方式

2015年启动城镇居民大病保险，由于时间紧、任务重，暂由各级医疗保险经办机构负责承办医疗费用筹集及相关业务经办工作。并由市人社部门、医疗保险经办机构制定大病保险的资金划拨、就医管理、费用结算等管理办法、内控制度及业务流程，县级医保经办机构遵照执行。

随着城镇居民大病保险制度运行平稳，条件成熟后可按要求采取委托商业保险机构购买大病保险，由商业保险公司承办城镇居民大病保险工作。并由市政府通过招标形式选定一家商业保险机构承办，自负盈亏。由人社、财政、保险监管部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、就医管理和费用结算等管理办法，县级医保经办遵照执行。

六、经办管理

（一）启动初期各级医疗保险机构管理。

1.规范业务经办。各级医疗保险经办机构要以方便参保人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节依托原医疗保险信息系统为参保人提供“一站式”即时结算服务。

2.建立财务制度。建立健全城镇居民大病保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全运营。城镇居民大病保险执行国家统一的会计制度，严格执行收支两条线、单独管理、专账核算、专款专用。

（二）委托商业保险公司购买服务管理。

1.规范招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。

2.严格合同管理。各级经办机构要与商业保险公司签订大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

3.资金支付方式。各级医疗保险经办机构每年将大病保险资金的90%先期划转到承办的商业保险机构账户，余下的10%作为履约保证金，年度考核合格后予以结算。

七、监督管理

（一）加强运行监管。启动初期市人社部门及医疗保险经办机构要定期或不定期对各县医疗保险经办机构城镇居民大病保险基金筹集、使用、管理等情况进行检查；同时接受同级或上级财政、审计、主管部门及基金管理部门的监督检查。委托商业保险公司后，人社部门、医疗保险经办机构要通过日常抽查、信息化监管和建立投诉受理渠道等多种方式，督促商业保险机构按合同要求切实履行职责，提升服务质量和水平；财政部门对利用医疗保险基金向商业保险机构购买城镇居民大病保险服务明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理；审计部门按规定开展相关审计工作。

（二）完善信息系统。各级医疗保险经办机构要加强城镇居民大病保险相关信息管理，维护参保人员信息安全，与商业保险机构交换信息时要明确使用范围，并对承办城镇居民大病保险工作而获得的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。防止信息外泄和滥用，对违法违约的行为及时处理。

（三）动态调整结余。建立大病医疗收支结余的动态调整机制。启动初期由各级财政部门从城镇居民大病保险基金中预留5%作为政策性亏损风险调节金。当年城镇居民大病保险基金结余部分纳入风险调节金，当年出现基金赤字部分，通过风险调节金或提高下年度筹资水平等方式解决；委托商业保险承办后，要建立大病医疗收支结余和政策性亏损的动态调整机制。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城镇居民基本医保基金返还资金；因城镇居民基本医疗保险政策性原因给商业保险机构带来亏损时，城镇居民医疗保险基金与商业保险机构分摊，具体分摊比例在合同中载明。

八、工作要求

（一）加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各级政府及相关部门要高度重视，精心组织，采取有效措施，狠抓落实，确保顺利实施。

（二）加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，各有关部门要建立健全工作协调推进机制，按职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，形成工作合力，共同做好大病保险工作。

（三）加强宣传引导。要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，做好正面引导和宣传，使这项政策深入人心，并得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

九、附则

本方案从2015年1月1日起执行。

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