州人民政府关于完善城镇基本医疗保险制度的实施意见

颁布单位：湖北省恩施土家族苗族自治州人民政府	文号：
颁布日期：2010-11-23	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

来源：恩施州政府门户网

各县、市人民政府，州政府各部门：

为进一步完善我州城镇基本医疗保险制度，推进城镇基本医疗保险州级统筹，现提出如下实施意见：

一、基本原则和目标任务

（一）基本原则。城镇基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险）要坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，按照需求不同，政策不同，分档次管理的方式，确保制度运行平稳，基金收支平衡，保障充分有力。

（二）目标任务。2010年底全州城镇基本医疗保险参保率达到90%以上；建立城镇居民医保门诊统筹制度，将参保城镇居民全部纳入门诊统筹范围。全州统一政策、统一参保人员个人账户计入比例、统一参保人员住院起付标准、统一住院医疗费用个人负担比例、统一经办流程、统一基金管理。2011年底基本实现城镇基本医疗保险州级统筹。

二、进一步完善城镇医疗保险制度

（一）落实用人单位参加城镇职工医保责任。

所有用人单位及其职工、退休人员都应依法参加城镇职工医疗保险。国家机关、事业单位按人事管理关系（垂直管理部门按属地管理）参加城镇职工医疗保险，企业在经营所在地参加城镇职工医疗保险。

用人单位未参保及断保期间其职工和退休人员患病所发生的医疗费用由用人单位负担。

（二）城镇职工医疗保险设立以下三个筹资档次：

第一筹资档次为基本医疗保险，享受城镇职工基本医疗保险门诊和住院待遇。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费比例为在职职工工资总额6%，职工缴费比例为本人工资收入的2%。

第二筹资档次为基本医疗保险、大病医疗保险，享受城镇职工基本医疗保险门诊、住院和大病医疗保险待遇。缴费标准为在基本医疗保险缴费的基础上增加大病医疗保险，大病医疗保险费由用人单位缴纳，缴费比例为职工工资总额的1%。

第三筹资档次为基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险，享受城镇职工基本医疗保险门诊和住院、大病医疗保险及补充医疗保险待遇。筹资标准为在第二缴费档次的基础上增加补充医疗保险，补充医疗保险费由用人单位缴纳，缴费比例为职工工资总额的3.5%。

单位职工平均工资低于上年度全州在岗职工平均工资60%的，按上年度全州在岗职工平均工资的60%作为缴费工资基数。

用人单位在参加基本医疗保险的同时，应当参加大病医疗保险，有条件的应当参加补充医疗保险。州、县市机关事业单位逐步统一缴费标准。

（三）按照广覆盖、保基本、多层次、可选择的原则，建立可选择筹资和待遇标准的城镇居民医疗保险。城镇居民可在下列两个档次中选择参保：

第一档次筹资标准为全州城镇居民人均可支配收入的1%左右，目前暂按90元/年•人的标准缴费。待遇保障标准为：在一级以下、一级、二级、三级定点医疗机构住院治疗的，政策范围内的住院费用报销比例分别不低于80%、60%、50%、40%。

第二档次筹资标准为全州城镇居民人均可支配收入的2%左右，目前暂按160元/年•人的标准执行（未成年人按20元/年•人的标准缴费，在校学生按学制缴费）。待遇保障标准为：除一级以下医疗机构外，在其他医疗机构住院治疗的，政策范围内住院费用报销比例分别比第一档次提高15个百分点。

以上筹资标准随经济发展水平作相应调整。地方财政补助标准和补助渠道不变。

（四）参保单位合并、分立、兼并后，由合并、分立、兼并后新组建的单位继续为其职工（含退休人员）缴纳医疗保险费。国有改制、关闭、破产企业退休人员按政策纳入城镇职工医疗保险，享受城镇职工医疗保险待遇，改制、关闭、破产前按规定应由企业为职工和退休人员缴纳的医疗保险费，在企业改制关闭破产时列入清算范围，资金不足的，由同级财政解决。其他改制关闭破产企业退休人员以及长期停产、停业完全没有缴费能力的职工和退休人员，可以选择参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险。

（五）低保对象、重度残疾人（按《中残联残疾等级标准》被评为1—2级的，下同）按城镇居民第二档次参保，个人应缴纳的保险费用由同级财政解决。

（六）全面推行城镇居民大额医疗保险制度，妥善解决超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用。

（七）农村劳动力转移进城的灵活就业人员、城镇居民可自愿选择参加城镇职工或城镇居民医疗保险；参加城镇职工医疗保险的可在上述三个标准中选择缴费（参保时不得超过法定退休年龄）。

三、建立参保年限与待遇水平挂钩的激励机制

（一）以个人缴费方式参加城镇职工医疗保险的，男连续缴费年限满30年，女连续缴费年限满25年，达到法定退休年龄后，个人不再缴费（达到法定退休年龄，但未达到规定缴费年限的，应继续缴费至规定年限），享受相应的医疗保险待遇。

（二）参加城镇居民医疗保险的，男连续缴费满30年、年满60周岁，女连续缴费满25年、年满55周岁的，个人不再缴费，享受相应医疗保险待遇。

（三）城镇从业人员随用人单位参加城镇职工医疗保险和按灵活就业人员参加基本医疗保险的，参加基本医疗保险的连续缴费年限合并计算。

（四）大额医疗保险参保居民每连续参保1年，报销比例增加4个百分点，至80%封顶，年度最高支付限额每连续参保1年增加5000元，至7万元封顶。中断缴费超过3个月的视为断保，重新参保的报销比例和最高支付限额按新参保计算。

四、提高医疗保险待遇

（一）逐步提高住院医疗费用报销比例。到2011年底，城镇职工住院费用政策范围内综合报销比例达到75%。城镇居民医疗保险政策范围内住院费用报销达到60%以上。

（二）提高统筹基金支付限额。2010年底，城镇职工基本医疗保险最高支付限额达到全州在岗职工上年度平均工资的6倍以上，最高不超过50万元。城镇居民医疗保险支付限额达到全州城镇居民人均可支配收入的6倍，年度最高支付限额为11万元。

（三）将生育费用纳入基本医疗保险报销范围。将城镇职工和城镇居民参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入医疗保险基金支付范围。住院分娩期间新生婴儿患病发生的医疗费用，随其母亲享受医疗保险待遇。

（四）重度残疾人和重度精神病患者在定点医疗机构住院治疗的，免缴起付标准规定的费用。

（五）规范严重慢性疾病鉴定和门诊费用报销管理办法。统一全州纳入统筹基金报销的严重慢性疾病病种、疾病鉴定标准及程序和年度报销限额。

（六）加大重大疾病门诊保障力度。对需要进行肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植术后抗排异治疗的，所发生的费用纳入统筹基金报销。

（七）建立大额费用二次补偿制度。当年度统筹基金结余超过年度缴费总额的15%，累计结余超过60%的县市都应建立大额费用二次补偿制度，对大额医疗费用患者经同级人民政府同意后予以补偿。

（八）国家公务员和参照公务员管理的事业单位工作人员享受公务员医疗补助，公务员医疗补助纳入补充医疗保险管理，所需资金列入同级财政预算。

五、建立完善医疗保险管理服务机制

（一）建立准入和退出机制。建立定点医疗机构、定点零售药店的准入和退出机制，凡符合定点条件的医疗机构、药店都可按规定程序申请取得定点医疗机构资格。

（二）改进完善付费和结算办法。要将完善医疗费用结算办法与加强定点医疗机构管理协议相结合，完善总额控制、按病种付费、定额管理、复合式结算等方式，选择确定6个临床路径明确的疾病开展按病种付费试点。

（三）建立完善医疗服务费用谈判与控制机制。建立医保经办机构与医药服务提供方的医疗费用谈判机制，以团购的形式代表参保人员与医药服务提供方进行谈判，合理确定药品、医药服务和医用材料支付标准，控制成本费用，强化医药服务提供方制约机制和竞争机制，更好地维护参保人员利益。

（四）加强医疗保险信息系统建设。逐步统一全州医疗保险指标体系，规范医疗保险基础数据库，确保城镇医疗保险参保人员医疗费用及时结算。

六、加大执法力度，确保医疗保险政策落到实处

各级人力资源和社会保障部门要加大对用人单位、医疗保险经办机构执行法律法规及政策的监督检查力度，依法查处违反相关法律法规及政策的行为，确保医疗保险法律法规及政策落到实处，切实保障参保人员的合法权益。

七、本实施意见由州人民政府法制办公室负责解释。

八、本实施意见从颁布之日起执行，有效期5年。

二〇一〇年十一月二十三日

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