市人民政府办公室关于印发《襄阳市城镇居民大病保险实施办法（试行）》的通知

市人民政府办公室关于印发《襄阳市城镇居民大病保险实施办法（试行）》的通知

市人民政府办公室关于印发《襄阳市城镇居民大病保险实施办法（试行）》的通知

各县（市）区人民政府，各开发区管委会，市政府有关部门：

《襄阳市城镇居民大病保险实施办法（试行）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2013年9月26日

襄阳市城镇居民大病保险实施办法（试行）

第一章总则

第一条为做好我市城镇居民大病保险工作，健全多层次医疗保障体系，提高居民大病保障水平，根据《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（鄂政办发〔2013〕6号）、省人社厅《关于贯彻落实〈湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）〉有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民住院和治疗门诊特殊慢性病发生的医疗费用，按城镇居民医保政策结算后，再由商业保险机构对合规医疗费用超过起付标准以上的个人自负部分给予一定补偿的制度。

第三条本办法所称合规医疗费用，是指符合湖北省基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录规定的医疗费用。

第四条城镇居民大病保险实行市级统筹。全市统一招标，统一政策，统一资金管理，统一信息平台，统一经办流程。

第五条市人力资源和社会保障局负责全市城镇居民大病保险的政策制定、组织管理和监督检查工作；市医疗保险经办机构负责全市城镇居民大病保险的组织实施，大病保险业务的综合管理和检查指导工作；各县（市、区）医疗保险经办机构负责本行政区域内大病保险的具体经办和管理服务工作。

第二章筹资标准和资金管理

第六条城镇居民大病保险筹资标准为每人每年25元，从城镇居民基本医疗保险基金中列支。城镇居民个人不缴纳大病保险费。

第七条市人力资源和社会保障部门根据城镇居民大病保险资金运行情况及政策调整等，可对筹资标准做适当调整。

第八条城镇居民大病保险由市财政局在财政社保专户中建立城镇居民大病保险资金专账，单独列账、独立核算、专款专用。每个合同年度的第一个月，各县（市、区）按照本地区参保缴费人数和确定的当年城镇居民大病保险人均筹资标准，核算当年度城镇居民大病保险资金额度，并报经市人社局和市财政局共同确认后，在一个月内将大病保险资金直接从当地城镇居民基本医疗保险基金专户划拨至市财政社保专户。市级医疗保险经办机构根据合同分期分批提出用款计划申请，经市人社局审核同意后，由市财政局办理拨付手续，将大病保险资金从财政社保专户向承办大病保险的商业保险机构分期分批划转大病保险保费。

第九条商业保险机构承办的大病保险资金实行单独核算，专帐管理，确保资金安全，保证偿付能力。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制盈利率。

第三章保障内容和待遇水平

第十条当年参加了城镇居民基本医疗保险并足额缴费的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。中断缴费的参保居民按城镇居民基本医疗保险相关规定执行。

第十一条参保居民住院和治疗门诊特殊慢性病，经基本医疗保险结算后、超过大病保险起付标准以上的个人自负医疗费用（不含基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病起付线），由商业保险机构进行赔付。个人自付医疗费用应符合湖北省基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

第十二条城镇居民大病保险起付标准为8000元。一个保险年度内，参保居民只扣除一次大病保险起付标准。

第十三条一个保险年度内，参保居民符合大病保险保障范围的个人自付医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。个人自付费用累计在8000—30000元（含30000元）的部分报销50%；30000—50000元（含50000元）的部分报销60%；50000元以上的部分报销70%。城镇居民大病保险最高支付限额通过招标确定。

第十四条城镇居民大病保险定点医疗机构与城镇居民基本医疗保险一致。

城镇居民大病保险就医与转诊按城镇居民基本医疗保险管理规定执行。

第十五条城镇居民大病保险费用与基本医疗保险同步即时结算。参保居民出院时只支付应由个人自负部分的费用，涉及城镇居民大病保险的其余医疗费用由承办城镇居民大病保险的商业保险机构与定点医疗机构按月进行结算。

第十六条参保居民异地就医时，在实现联网结算的异地医院住院的，出院时只需支付应由个人自负部分的费用；在尚未实现联网结算的异地医院住院的，参保居民个人先垫付医疗费用，再到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第四章招投标管理和保险合同

第十七条市人力资源和社会保障部门统一按照《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》规定的招投标条件、内容和要求，在符合准入条件的商业保险机构中通过政府招投标确定两家商业保险机构承办城镇居民大病保险。招标坚持公平、公正、公开和诚实守信的原则。

第十八条招标内容主要为以确保大病保险按政策规定赔付为核心的服务质量。主要包括：确保即时支付大病保险补偿的保障措施，含覆盖所属所有县（市、区）的服务网络、信息系统、必备的人员队伍等支撑条件；大病保险赔付风险管控办法，含大病保险赔付风险资金及赔付风险补救措施等；经营商业保险的信誉度；提供大病保险便民利民服务的具体举措；与基本医疗保险衔接的保障措施等。

第十九条市人力资源和社会保障部门向参加投标的商业保险机构提供涉及大病保险相关数据。

第二十条市医疗保险经办机构按全省统一规定和合同范本与中标的商业保险机构签订城镇居民大病保险总合同，明确双方的权利和义务，合同内容应包含合作期限、保费标准、补偿标准、结算方式、服务标准、奖惩办法、争议处理等具体内容（合同书样本附后），合作期限原则上不低于3年。合理控制商业保险机构的综合费率，并将招标确定的综合费率在合同中予以明确。建立综合费率的动态调整机制。

各县（市、区）医疗保险经办机构按照政策规定和总合同要求，分别与中标的商业保险机构签订具体操作合同。

商业保险机构按照保险合同确定的内容享受权利、履行义务、承担经营风险、自负盈亏。

第五章监督管理

第二十一条建立与城镇居民大病保险合同履行结果相挂钩的考核机制。

市人力资源和社会保障部门根据合同规定，按照预拨与决算相结合的原则，在预留20%左右的城镇居民大病保险年度保费作为年度服务质量考核保证金的基础上，及时拨付大病保险保费，并会同市财政部门组织对商业保险机构履行保险合同等情况进行年度考核，根据年度考核结果，支付服务质量考核保证金。

商业保险机构承办城镇居民大病保险业务的综合费率（包括盈利和经营成本）通过招标确定，但应控制在实际保费收入的5%以内。超过综合费率部分的结余资金返还市财政社保专户并入医保基金，或抵作下一年保费；非政策性亏损全部由承保的保险公司承担，若当年政策性亏损大于综合费率，保险公司根据招标确定的比例分担，其余部分由医保经办机构按政策规定补给。

综合费率计算公式：

综合费率=（实际保费收入-实际赔付金额）／实际保费收入

商业保险机构严重违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的，可提前终止或解除合同，依法追究赔偿责任，取消该商业保险机构下一年度承办城镇居民大病保险资格，并提请商业保险监管部门予以处罚。

第二十二条各县（市、区）人力资源和社会保障部门应加强对商业保险机构履行城镇居民大病保险责任行为的监督管理，建立奖惩和风险防范机制，通过日常抽查、社会监督、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按城镇居民大病保险合同规定履行赔付义务，提高服务质量，维护参保人员权益。

第二十三条各县（市、区）人力资源和社会保障部门按照合同规定的权利与义务，配合承办城镇居民大病保险的商业保险机构建立与基本医疗保险衔接的服务体系和信息系统，实现医疗保险经办机构、定点医疗机构、医疗救助经办机构、商业保险机构必要的信息交换和数据共享。

第二十四条承办城镇居民大病保险的商业保险机构可对涉及城镇居民大病保险的医疗服务行为进行核查，对医疗服务行为与定点医疗机构有争议的，可与医疗机构协商解决，并将协商结果与基本医疗保险经办机构衔接。协商不一致的，可向市人力资源和社会保障部门申请协调解决，经核查确认争议的医疗服务行为不符合规定的，人力资源和社会保障部门应做相应纠正。

第六章附则

第二十五条城镇居民大病保险实施后，已开展城镇居民大额医疗救助保险制度的县（市、区），应停止实施，并做好新老政策衔接。在实施城镇居民大病保险过程中，遇有新情况、新问题要及时市人社局报告。

第二十六条本办法从2013年10月1日开始执行。

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