怀化市人民政府关于印发怀化市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知

怀化市人民政府关于印发怀化市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知

怀化市人民政府关于印发怀化市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知

各县市区人民政府，市直机关各单位：

现将《怀化市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

怀化市人民政府

2013年2月26日

怀化市城镇基本医疗保险和生育保险

市级统筹实施方案

为加快社会保障体系建设，提高基本医疗保险统筹层次，增强基金的抗风险能力，进一步改善民生、服务民生，根据社会保险法律法规规定及湖南省人民政府《关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》(湘政发〔2011〕49号)精神，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观为统领，以改善民生、服务民生为根本出发点，按照“统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进”的工作思路，有计划、分步骤地推进我市城镇职工和居民基本医疗保险、职工生育保险市级统筹工作，确保我市基本医疗保险和生育保险健康稳定发展。

二、目标任务

自本方案公布之日起，实施基本医疗和生育保险市级统筹。

三、统筹内容

城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹包括统一主要政策、统一基金管理、统一业务流程、统一信息系统等内容。

(一)统一主要政策

从实施城镇基本医疗和生育保险市级统筹之日起，全市执行统一的城镇基本医疗和生育保险政策。

1.基金征缴

(1)基数

基金征缴以单位上年度工资总额为基数，工资计算按照统计口径执行。用人单位职工年平均工资总额高于上年度在岗职工年平均工资总额300%以上部分不作缴费基数;低于60%的，以60%为缴费基数。

(2)费率

——城镇职工基本医疗保险。用人单位缴纳基本医疗保险费费率为上年度在职职工工资总额的8%，职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2%。大病医疗互助费由参保人员个人(包括退休人员)按每年120元的标准缴纳。

——城镇居民基本医疗保险。在校学生及十六周岁以下未成年人年缴费额为20元，其他城镇居民基本医疗保险年缴费额为140元。享受最低生活保障的人、丧失劳动力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人所需个人缴费部分由政府给予补贴。

——城镇职工生育保险。用人单位按上年度在职职工工资总额的0.7%缴纳生育保险费，职工个人不缴费。

(3)缴费年限

——参加城镇职工基本医疗保险人员达到法定退休年龄、最低累计缴费年限为男满30周年、女满25周年(2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者实际缴纳养老保险费的年限视同缴费年限)，且实际缴费年限不低于10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休职工基本医疗保险待遇。未达到上述条件的，职工退休时由用人单位和职工按规定一次性补足应缴纳的基本医疗保险费，方可享受退休职工基本医疗保险待遇。

——城镇居民除新生儿外，应于每年9月1日至12月31日按标准一次性缴纳居民基本医疗保险费，自次年1月1日起享受城镇居民医疗保险待遇。连续缴费满一年后可享受居民生育保险待遇。

——城镇职工生育保险参保人员达到法定退休年龄后，用人单位不再为其缴纳生育保险费。

(4)推行补充医疗保险制度

补充医疗保险费全市统一由用人单位按上年度单位工资总额的4%缴纳，其中公务员补充医疗保险费列入同级财政预算，具体管理办法另行制定。

2.医疗待遇

按照“以收定支、略有结余、收支平衡”的原则确定我市医疗和生育保险待遇支付标准。

(1)城镇职工基本医疗保险

——住院起付标准。三级医院900元，二级医院600元，一级医院200元，实行药品零差价的政府办基层医疗卫生机构100元。在医保结算年度内，参保患者第一次住院按以上标准自负起付线费用，在同一或以下级别医院再次住院不再支付。

——最高支付限额。职工医疗保险最高支付限额为18万元，其中统筹基金最高支付限额为6万元、大病医疗互助费最高支付限额为12万元。

——住院报销比例。参保人员在本市定点医疗机构住院，报销医疗费用执行《湖南省基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险服务设施价格目录》规定。超出上述目录规定的医疗费用由职工个人全额负担。

参保职工住院医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分由医疗保险基金和个人共同负担。统筹基金政策范围内报销比例为：三级医院84%，二级医院87%，一级医院90%，实行药品零差价的政府办基层医疗机构92%。退休人员住院的，报销比例在上述标准上再提高3%。大病医疗互助基金不分医院级别，统一按92%报销。

——转本市以外医院住院治疗的，参保人员在报销医疗费用时，应先行承担医疗费用的10%，再按规定比例报销。

——个人账户划拨。45岁以下的职工，按照本人上年度工资总额的2.7%划拨(含个人缴纳2%);46岁至退休年龄的，按照本人上年度工资总额的3.2%划拨(含个人缴纳2%);退休人员按照用人单位上年度职工平均工资的3.4%划拨，本人退休费高于单位上年度职工平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%划拨。

——门诊特殊病种服务管理。增加特殊病种种类，实行定点配送和定点诊疗服务制度。

(2)城镇职工生育保险实行政策范围内分娩项目医疗费用全额支付。

(3)城镇居民基本医疗保险

——住院起付标准。三级医院900元，二级医院600元，一级医院及实行药品零差价的政府办基层医疗机构100元。在医保结算年度内，参保居民第一次住院按以上标准自负起付线费用，在同一或以下级别医院再次住院不再支付。

——住院报销比例。参保居民住院符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，三级医院报销70%，二级医院报销75%，一级医院报销85%，实行药品零差价的政府办基层医疗机构报销90%。

——门诊统筹。普通门诊统筹起付标准为10元/次。在医保结算年度内，参保人员全年在首诊医院或首诊医院指定的社区卫生医疗机构多次门诊发生的在起付标准以上、600元以下的医疗费用，报销比例为50%。超出支付限额部分，由参保人员个人负担。

——最高支付限额。参保人员住院，全年最高支付限额为10万元。

3.付费机制

城镇基本医疗和生育保险采取以总额控制为主，其他支付方式为辅的复合付费机制。

(二)统一基金管理模式

医疗和生育保险基金按照“统一预算、分级核算、分级负责、调剂使用”的原则管理。

1.基金预决算编制。县市区医疗保险经办机构负责编制本县市区年度基金收支预决算(草案)，经同级人力资源和社会保障及财政部门审核、县市区人民政府批准后上报。市医疗保险经办机构负责编制市本级年度基金收支预决算(草案)，并汇总各县市区基金收支预决算(草案)，经市人力资源和社会保障部门、市财政部门审核后，报市人民政府批准执行。

2.加强基金监督管理。按照分级核算、分级负责原则对基金实行监督管理。市、县两级人力资源和社会保障部门、财政部门要完善各项规章制度，加强基金核算及内控管理。向用人单位征收的医疗和生育保险费要进入财政专户，实行“收支两条线”管理，并建立健全“事前审核、事中监管、事后稽核”的基金运行监管机制，确保基金安全运行。

3.建立风险调剂机制。具体操作按照省医疗保险调剂金相关规定执行。

4.实行财政兜底制度。市、县两级应坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则使用医疗和生育保险基金，在基金出现收不抵支且风险调剂金不足弥补时，由同级财政给予补贴。

(三)统一业务流程

1.市、县两级医疗保险经办机构按照属地管理原则，负责辖区内医疗和生育保险的参保登记、基金征缴、定点管理、待遇支付等有关工作。

2.统一内部考核办法，统一服务协议管理标准，统一财务会计和统计分析的账、表、卡、册。

3.建立统一的医疗审核、监管标准。

4.建立市、县两级医疗保险经办机构共同监管、协调配合机制，确保全市参保地和就医地监管标准一致、监管工作到位。

5.统一定点医疗机构、协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。

(四)统一信息系统

建立“大医保”信息系统，推行参保人员持卡就医、即时结算。医疗保险经办机构应尽快建立区域性结算中心，实现异地就医信息共享和费用即时结算。医疗和生育保险信息系统建设由市、县两级财政部门给予必要的资金支持。

四、经办管理

(一)市、县两级医疗保险经办机构，履行以下职责：

1.按规定征收医疗和生育保险费。

2.核查用人单位的工资总额和职工人数，办理医疗和生育保险登记手续。

3.保存医疗和生育保险缴费记录。

4.保存参保人员享受医疗和生育保险待遇结算，与定点医疗机构、协议零售药店结算医疗和生育保险费用等情况的记录。

5.进行医疗和生育保险的调查、统计、分析。

6.管理医疗和生育保险基金的支出。

7.核定和支付医疗和生育保险待遇。

8.为参保人员及参保单位提供查询、咨询服务。

9.与定点医疗机构、协议零售药店等签订服务协议，履行协议管理。

(二)市医疗保险经办机构除履行以上职责外，还应加强对县市区医疗生育保险经办业务的指导、考核，督促相关政策的落实。

五、保障措施

(一)加强组织领导。成立怀化市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹领导小组，由市长任组长，分管副市长任副组长，市政府分管副秘书长和市人力资源和社会保障局、市发改委、市财政局、市编办、市公安局、市卫生局、市民政局、市人口计生委、市物价局、市审计局、市教育局、市食品药品监督管理局、市地税局等单位主要负责人为成员。领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局，市人力资源和社会保障局局长兼任办公室主任，市人力资源和社会保障局分管副局长、市财政局分管副局长、市医疗生育保险管理处主任任办公室副主任。领导小组办公室负责基本医疗和生育保险市级统筹的综合协调和组织实施工作。各县市区应成立相应工作小组，并将医疗和生育保险市级统筹工作列入重要议事日程，按全市统一部署和要求组织实施。

(二)加强协调配合。各级各有关部门要做好医疗和生育保险市级统筹的各项准备工作，并及时协调解决工作推进过程中的有关问题。市人力资源和社会保障部门、市财政部门要做好市级统筹的有关协调工作，加强对医疗和生育保险基金运行的指导和监督，加强市级统筹后基金预决算的管理，加强基金征收和使用的监管，确保市级统筹工作顺利推进。市卫生等部门要加强对医疗和生育保险定点医疗机构、协议零售药店的监管，督促定点医疗服务机构进一步规范医疗行为，提升医疗服务水平，切实保障参保人员的合法权益。

(三)加强督导检查。对各县市区、市直有关单位推进市级统筹工作情况进行考核，对工作不力、措施不落实、效果不明显的，予以通报批评，并视情况实行问责。市级统筹领导小组办公室要加强督查，确保市级统筹工作如期完成。

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