张家界市人民政府办公室关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹有关事项的通知

张家界市人民政府办公室关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹有关事项的通知

张家界市人民政府办公室关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹有关事项的通知

张政办发〔2010〕2号

各区县人民政府，市政府各局委、各直属机构：

为了进一步完善城镇职工基本医疗保险体系，提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，减轻参保人员医疗负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《中共湖南省委湖南省人民政府关于印发<湖南省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）>的通知》（湘发〔2009〕24号）、《湖南省人民政府关于印发〈湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见〉的通知》（湘政发〔1999〕15号）以及《湖南省劳动和社会保障厅湖南省财政厅关于印发〈关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见〉的通知》（湘劳社政字〔2008〕17号）有关规定，结合我市实际，经市人民政府同意，现就实行城镇职工基本医疗保险市级统筹有关事项通知如下：

一、指导思想

贯彻落实科学发展观，以人为本，兼顾社会公平，树立积极、全面、长远保障的理念，完善政策措施，坚持规范管理，提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，促进社会和谐稳定。

二、基本原则

城镇职工基本医疗保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的总体要求；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险费及风险调剂金不得减免。

三、管理模式及统筹时间安排

根据《中共湖南省委湖南省人民政府关于印发〈湖南省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）〉的通知》（湘发〔2009〕24号）关于“加快提高职工医保、居民医保基金统筹层次，2009年实现市辖区市级统筹，2010年在50%以上市州实行市级统筹，2011年全面实行市级统筹”的要求，我市2010年对永定、武陵源区实行市级统筹，并尽快择机对慈利、桑植县实行市级统筹。按照“政策标准统一，经办程序统一，就医管理统一，信息网络系统统一，经办业务分级负责”的管理模式，做好相关工作。本通知对“政策标准统一”作出规定，经办程序、就医管理、网络建设等业务工作由市劳动保障局另行统一规范。

四、统一参保范围及对象

本市行政区域内的党政机关、社会团体、事业单位、各类企业、民办非企业及其他用工单位（含中央、省驻张单位）（以下统称用人单位）都应依法参加城镇职工基本医疗保险，并为本单位全部职工缴纳医疗保险费。

鼓励城镇个体经济组织及其从业人员（以下简称个体工商户）、城镇自由职业者自愿选择参加城镇职工基本医疗保险。

五、统一征缴办法

用人单位和职工个人应依照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费（含个人缴纳部分）按属地管理原则，由用人单位向统筹区医疗保险经办机构申报登记，并按规定缴纳，职工个人应缴纳的基本医疗保险费由用人单位在发放工资时代扣代缴。用人单位缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

（一）统一缴费基数

用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，在职职工个人以本人上年度工资收入总额为缴费基数。用人单位职工年平均工资高于统筹区上年度职工年平均工资300%以上部分不作缴费基数，低于60%的，以60%为基数。

个体工商户、城镇自由职业者以上年度统筹区职工年平均工资为缴费基数，城镇自由职业者上年度工资低于统筹区职工年平均工资60%的，以60%为基数。

（二）统一缴费费率

1．用人单位职工工资高于统筹区上年度职工年平均工资60%以上（含60%）的，应选择城镇职工基本医疗保险住院统筹和建立门诊个人账户（以下简称统账结合模式），单位按本单位职工上年度工资总额的6%费率缴费、职工个人按本人上年度工资收入总额的2%费率缴费。用人单位职工工资低于统筹区上年度职工年平均工资60%的，可选择建立城镇职工基本医疗保险住院统筹，不设个人账户（以下简称住院统筹），按4%费率缴费。

与用工主体形成劳动关系的农民工及外来务工人员，按照“低费率、保大病、保当期、不建个人账户”的原则，由用工单位按2%费率缴费，建立住院统筹。已与用人单位建立稳定劳动关系的农民工（连续参保3年以上），用人单位可按照我市现行基本医疗保险政策组织农民工参加所在地的城镇职工基本医疗保险，享受统筹地区同等的基本医疗保险待遇。

2．个体工商户、城镇自由职业者根据个人经济承受能力选择性参保缴费，可选择城镇职工基本医疗保险住院统筹（费率4%）或按统账结合模式缴费（单位按6%、职工个人按2%费率缴费）。

3．所有参保对象都应参加大病互助，大病互助费按照单位或个人缴费基数的1%缴纳。大病互助费可由单位或个人缴纳。

4．已关闭破产企业和国有集体困难企业的退休、退养人员、在职在册人员，按照省、市有关政策规定参加城镇职工基本医疗保险并缴费。

六、统一支付标准

城镇职工基本医疗保险实行市级统筹后，执行全省统一的药品目录、服务设施标准及诊疗项目（以下简称“三个目录”），基本医疗保险统筹基金和大病互助费一个自然年度内支付限额为15万元。职工住院医疗费，基本医疗保险统筹基金支付年度起付总额为1500元。

（一）具体起付线标准

第一次住院起付线，市内三级医院600元、二级医院400元、一级医院（含社区医疗服务机构）200元，市外省内医院800元、省外医院1000元。一个自然年度内二次以上（含二次）起付线按同级别医院第一次起付标准的50%执行，年度内多次住院起付线累计不超过年度起付总额。

（二）限额支付及比例自付标准

基本医疗保险统筹基金和大病互助费支付实行限额支付和比例自付政策，符合“三个目录”、在起付线标准以上、支付限额以内的医疗费用，0-50000元之间由基本医疗保险统筹基金支付、50001-150000元之间由大病互助费支付。

一个自然年度内基本医疗保险统筹基金支付限额为5万元，个人比例自付标准为：费用在0-10000元之间的，三级医院12%、二级医院10%、一级医院（含社区医疗服务机构）8%；费用在10001-50000元之间的，三级医院10%、二级医院8%、一级医院（含社区医疗服务机构）6%。

一个自然年度内大病互助费支付限额为10万元，个人比例自付标准为：费用在50001-150000元之间的，三级医院8%、二级医院6%、一级医院（含社区医疗服务机构）4%。

符合参保规定年限和足额缴费标准的退休人员住院比例自付标准按在职职工比例自付标准的65%执行。

经批准转往市外在省内就医个人负担按本统筹区同级别医院比例自付标准上浮10个百分点，但因患恶性肿瘤、肾移植、精神病的参保人员转往省内定点医院，个人比例自付标准不予上浮。转往省外就医个人负担按本统筹区同级别医院比例自付标准上浮15个百分点。转诊转院人员需要按照逐级转诊的原则，未经批准擅自转外的参保人员医疗费用基金不予支付，发票和医疗费用结算单据不符合要求的不予结算。

（三）床位费结算标准

三级医院为30元/日，二级医院为25元/日，一级医院为20元/日，低于规定标准床位费据实结算。

七、建立最低缴费年限制度

城镇职工基本医疗保险累计缴费最低年限按照《湖南省劳动和社会保障厅湖南省财政厅关于印发<关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见>的通知》（湘劳社政字〔2008〕17号）执行。

八、建立风险调剂金制度

市级风险调剂金以统筹区上年度城镇职工基本医疗保险统筹基金和大病互助费征缴总额为基数，按照6%的比例提取。市级风险调剂金用于调剂市级统筹范围内的基金风险和上解省级风险调剂金。统筹区域内基本医疗保险统筹基金和大病互助费资金发生风险时，由省、市级风险调剂金调剂，风险调剂金不足时，由同级财政补足。风险调剂金的具体管理办法由市劳动保障局会同市财政局另行制定。

九、建立住院医药费个人自付比例封顶机制

城镇职工基本医疗保险参保人员住院时，在保障基本医疗需求前提下，大病最高支付限额内，根据实际发生的自付费用（含“三个目录”内外，但不含超标床位费和个人要求的自费项目），在职人员只承担25%的自付费用，符合缴费及退休规定的其他参保人员只承担20%的自付费用（不含转外和非定点医疗机构就医人员）。个人自付比例在限额以内的，住院费用按实结算，超过规定比例部分的医疗费用由基本医疗保险基金和医疗机构共同分担。具体分担比例由医疗保险经办机构和医疗机构共同商定（以协议方式明确）。

十、鼓励积极参保缴费

（一）按照权利与义务对等的原则，根据参保人员实际缴费年限的长短，对最高支付限额内的医疗费用，适当降低参保人员住院比例自付标准。职工连续实际缴费每满5年，且按时足额缴费的，住院医疗费用（含视同住院）个人比例自付标准在原基础上降低1个百分点。连续实际缴费满25年以上至退休的参保人员，个人比例自付标准在原基础上降低5个百分点。中断缴费的单位和个人，复保时补缴中断期间费用，可视为连续缴费。复保时不补缴中断期间费用的，不计算实际缴费年限。

（二）已达到最低缴费年限和缴费标准的退休职工个人不缴费。用人单位和职工个人不按规定缴纳当月基本医疗保险费的，从下月起停止支付医疗保险费用。

（三）用人单位应在每年1月31日前，如实向医疗保险经办机构申报本单位应参保人数、上年度工资总额，医疗保险经办机构核定数额，按规定缴费。用人单位不按规定申报应参保人数和应缴纳的医疗保险费数额，医疗保险经办机构暂按该单位上月缴纳数额的110%确定应缴数额，待单位申报数额或组织稽核后，据实再行结算。

十一、妥善解决有关人员的医疗待遇

（一）做好离休人员、老红军的医疗保障工作。离休人员、老红军医疗保障管理机构不变，医疗费用筹资渠道不变，医疗待遇不变，同级财政按照国家规定足额保障，加强经费管理，保障待遇落实。

（二）做好优抚对象医疗保障衔接工作，提高优抚对象医疗待遇水平。一至六级残疾军人按照属地管理原则相应参加城镇职工基本医疗保险和大病互助，并在此基础上享受优抚对象医疗补助，具体办法按照《民政部财政部劳动保障部关于印发<一至六级残疾军人医疗保障办法>的通知》（民发〔2005〕199号）执行。

（三）建立公务员医疗补助制度。公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策待遇，具体办法另行制定。

（四）建立企业职工补充医疗保险制度。为保障企业职工在基本医疗基础上适当提高医疗保障水平，企业可根据自身的经济状况与承受能力，建立企业补充医疗保险，对职工个人的门诊费用和住院费用个人负担进行补助。企业补充医疗保险可委托医保经办机构专账管理，封闭运行。

（五）对个人门诊医疗费（个人账户）不足给予过渡性补助。实施城镇职工基本医疗保险市级统筹后，在公务员医疗补助、企业职工补充医疗保险尚未健全之前，用工单位在有经济承受能力的情况下，允许对本单位参保职工（含退休人员）门诊医疗费（个人账户）不足给予过渡性补助，补助标准每人每年不超过本人一个月的工资或退休费，以保证参保人员医疗待遇不降低。过渡性医疗补助资金由单位自筹解决。

十二、加强基本医疗保险基金管理

（一）基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。基本医疗保险基金的银行计息按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行，确保基金安全增值。基金支付实行分级负责制。

（二）劳动保障、财政、审计、监察等部门要加强对基本医疗保险基金的监审，确保基金安全；加强行业业务监督和业务指导；加强财务制度建设和内控管理，按社会保险财务制度进行规范。

（三）医疗保险经办机构要加强对参保单位、参保个人、定点医院、协议药店的稽核，坚持公正、公平，足额征收基本医疗保险费，确保基本医疗的资金需求。

十三、切实加强组织领导

城镇职工基本医疗保险市级统筹工作政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，关系到经济发展和社会稳定。虽然统筹政策调整遵循了城镇职工基本医疗保险制度主要政策框架，但在参保缴费、待遇结算、医疗服务管理、政府责任方面政策调整的幅度较大。各区县政府、各有关部门要切实加强领导，争取广大参保人员和社会各方面的积极支持。市、区县财政部门要分别确保经办经费的基本需要，机构编制部门要根据事业发展需要及时调整和增加编制，确保城镇职工基本医疗保险市级统筹工作顺利开展。

十四、市劳动保障局可根据我市经济发展和医疗消费水平情况适时制定城镇职工基本医疗保险市级统筹相关规定，调整医疗保险征收费率和支付标准。

十五、本通知自2010年4月1日起施行。

张家界市人民政府办公室

二Ｏ一Ｏ年三月二十四日

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