株洲市人民政府办公室关于深化基本医疗保险制度改革合理引导参保人员到基层医疗机构就诊的意见

株洲市人民政府办公室关于深化基本医疗保险制度改革合理引导参保人员到基层医疗机构就诊的意见

株洲市人民政府办公室关于深化基本医疗保险制度改革合理引导参保人员到基层医疗机构就诊的意见

株政办发〔2010〕61号

各县市区人民政府，市政府各局委办、各直属机构，各有关单位：

为进一步完善医疗保险制度改革，引导医疗保险参保人员到基层医疗机构就诊，发挥社区卫生服务机构在医疗保险中的作用，建立“首诊在社区、小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，缓解“看病难、看病贵”问题，现提出如下意见：

一、深化基本医疗保险制度改革

（一）积极推进基本医疗保险市级统筹。按照基金管理统一、政策标准统一、经办分级负责的原则，积极创造条件，逐步取消县（市）级医疗保险统筹区，全面实现市级统筹，增强基金的抗风险能力。

（二）创新补充医疗保险模式。在基本医疗保险、大病医疗互助、公务员医疗补助的基础上，探索建立大额医疗费用补助和医疗救助制度。对患有重大疾病，医疗费用超过最高支付限额的特殊困难参保人员，由基本医疗保险统筹基金给予适当补助。

（三）积极探索与商业保险的合作模式，完善医疗保险管理体系。在继续完善商业保险机构城镇居民医保学生儿童意外伤害保险管理办法的基础上，积极探索以政府购买其它医疗保险服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办医疗补助、医疗救助、大病医疗互助等医疗保险管理服务。

（四）进一步完善医保基金支付结算办法，建立以总额控制包干和单病种费用包干结算办法为主，按人头付费、项目付费、平均付费等多种医疗费用结算办法为辅的基金结算办法体系。在明确医保基金支付范围的基础上，保障按时足额支付定点医疗机构符合医疗保险政策和协议规定的费用，确保医保基金的运行安全。

建立激励与惩戒并重的有效约束机制和医疗保险协商谈判机制。探索由定点医院和医疗保险经办机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量的运行方式，更有效的发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的激励约束作用，促进医疗保险健康可持续发展。

（五）努力提高参保人员待遇水平。城镇职工医保统筹基金支付参保人员的年度住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用累计最高支付限额由3万元提高至6万元；大病医疗互助年度最高支付限额由8万元提高至12万元。一个保险年度内统筹基金及大病医疗互助最高支付限额合计达18万元。城镇居民医保非从业居民和老年居民参保人员的最高支付限额由5万元提高至8万元。新农合住院医疗费用封顶线提高至6万元。

二、完善配套政策，积极引导和鼓励参保人员到社区卫生服务机构就诊

（一）鼓励参保人员“首诊在社区”

1、积极开展社区首诊制及双向转诊试点工作。加强社区卫生服务机构建设，切实提升基层医疗卫生服务机构服务水平。逐步建立服务规范、运转有效的社区首诊制度和二级以上医疗卫生机构与社区卫生服务机构分工合理、双向转诊的新型医疗卫生服务体系。

2、积极扩大社区卫生服务机构定点范围。经卫生行政部门许可具有住院资格的基层医疗机构可申请医疗保险定点医院。不具备住院条件，只提供门诊服务的基层医疗机构可申请医疗保险门诊定点。但个体私营诊所（医院）领办的社区卫生服务中心暂不予定点。

劳动保障行政部门按规定程序及时受理和审查社区卫生服务机构提出的申请及有关材料，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单。

医疗保险经办机构要加强社区卫生服务机构定点服务协议管理，将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量控制等有关办法或标准纳入社区卫生服务机构定点服务协议，作为日常监督检查和年度考核的内容，并与费用结算挂钩。

3、启动城镇居民基本医疗保险门诊统筹。明确社区卫生服务中心为门诊医疗服务机构（含特殊病种门诊就诊购药定点），鼓励参保患者到社区卫生服务中心门诊就医，减轻参保居民门诊医疗负担。

参保居民在本人（或监护人）选择确定的社区卫生服务中心就诊，发生符合城镇居民基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》的普通门诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金支付40％。一个参保年度内门诊统筹基金累计支付限额为200元。

基本医疗保险参保人员在社区卫生服务机构急诊留观治疗后转入医院住院治疗的，转诊前72小时的留观费用纳入医疗保险基金结算。

4、调整基本医疗保险住院费统筹基金起付标准。参保人员在社区卫生服务机构住院，起付标准分别低于一级医院、二级医院、三级医院住院起付标准的20%、43%、56%，鼓励参保人员“首诊在社区”。

城镇职工基本医疗保险参保患者住院起付标准：年度内第一次住院，社区卫生服务中心、一级医院、二级医院、三级医院的起付标准分别为400元、500元、700元、900元；年度内二次住院起付标准分别为第一次住院的50%；年度内三次及三次以上住院起付标准分别为第一次住院的30%。城镇居民基本医疗保险住院起付标准：非从业居民和老年居民在社区卫生服务中心、一级医院、二级医院、三级医院住院的起付标准分别为：400元、500元、700元、900元；学生儿童按以上标准的50%执行。新农合的乡、县、市、省级定点医疗机构住院起付标准分别为100元、300元、500元、700元。

（二）引导参保患者“小病在社区”

1、降低基本医疗保险住院医疗费个人自付比例。适当拉开患者在社区卫生服务机构与医院住院的个人自付比例差距，引导参保患者“小病在社区”。

城镇职工医保按不同级别医院设置个人自付比例，参保人员住院发生的“三个目录”范围内的医疗费用，10000元以下的个人自付比例：社区卫生服务中心和一、二、三级医疗机构分别为8%、10%、12%、14%；10000以上，60000元以下的个人自付比例：社区卫生服务中心和一、二、三级医疗机构分别为4%、6%、7%、8%；退休人员按以上自付比例的60%执行。城镇居民医保社区卫生服务中心和一、二、三级医疗机构的个人自付比例分别为20%、25%、35%、45%。新农合的乡、县、市、省级定点医疗机构个人自付比例分别为25%、35%、50%、50%。

2、实行基本药品全部纳入甲类药品报销制度。引导社区卫生服务机构全面推行基本药品零差价销售，有效提高社区首诊率，切实减轻参保患者医药费用负担。

（三）指导参保患者“康复回社区”

1、建立参保人员慢性病管理机制。制定医疗保险家庭病床管理办法，对诊断明确、适合家庭治疗、护理，且达到家庭病床标准的患者，建立社区家庭病床，符合基本医疗保险报销规定的费用纳入基金支付范围。

2、积极开展以高血压、糖尿病等门诊慢性病为重点，降低医疗费用为目的的慢性病管理试点工作。定点社区卫生服务机构应为每位门诊慢性病人员建立统一的电子健康档案。

三、保障措施

（一）劳动保障部门要加强对社区卫生服务机构定点资格的动态管理，建立社区卫生服务机构信用等级评定、费用信息公开、违规行为举报、参保人员满意度调查等制度。对发生严重不规范医疗行为、医疗保险欺诈行为、考核不达标以及参保人员满意度低的定点社区卫生服务机构，医疗保险经办机构要依约解除定点服务协议，追回医疗保险基金损失，情节严重的由劳动保障行政部门取消其定点资格。

（二）财政部门要加大投入，进一步加强医疗保险网络系统建设，实现医疗保险经办机构与社区卫生服务机构计算机联网，参保人员健康医疗信息共享，医疗费用直接结算。

（三）卫生部门要针对社区卫生服务机构特点，制定方便快捷、管理高效的业务管理流程。采取多种方式为定点社区卫生服务机构提供业务培训和技术支持，不断提高社区卫生服务机构的医疗水平。

二○一○年十二月七日

延伸阅读

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