关于印发苏州市社会医疗保险定点单位检查考核办法的通知

关于印发苏州市社会医疗保险定点单位检查考核办法的通知

关于印发苏州市社会医疗保险定点单位检查考核办法的通知

市社保中心、市区社会医疗保险各定点单位：

为进一步加强和规范对医疗保险定点单位的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府第102号令）等法律法规，我们在原医疗保险定点单位检查考核办法的基础上，研究制订了《苏州市社会医疗保险定点单位检查考核办法》。现印发给你们，请认真贯彻落实。

附：《苏州市社会医疗保险定点单位检查考核办法》

苏州市人力资源和社会保障局

二〇一二年十一月二十六日

苏州市社会医疗保险定点单位检查考核办法

第一条为了加强对医疗保险定点单位的管理，规范医疗保险服务行为，促进医疗保险基金合理使用，切实保障参保人利益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府第102号令），以及相关医疗保险定点单位管理办法，制订本检查考核办法。

第二条本办法适用于本统筹地区医疗保险定点单位，包括定点医院、护理院和门诊类(门诊部、诊所、卫生所、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等)医疗机构，以及定点零售药店。设置住院床位的社区服务中心，按医院标准检查考核。

第三条本办法所称对社会医疗保险定点单位检查考核是指社会保险行政部门和社会保险经办机构（以下简称社会保险部门）负责实施，对社会医疗保险定点单位执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议等情况，通过日常检查和参保人满意度调查，以及对定点医院医疗服务和医疗费用的绩效评价等方面所进行的综合考核。

第四条社会保险行政部门主要职责是：依法认定和暂停、取消定点单位医疗保险服务资格；依法对定点单位、个人及社保经办机构遵守社会保险法律法规情况进行监督检查；依法对医保基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查；负责确定检查考核成绩，并根据检查考核结果，对定点单位实施奖惩，同时受理定点单位对检查考核结果的申诉；依法对骗取医疗保险基金支出行为作出行政处理、处罚决定。对涉嫌犯罪的，移交公安部门处理。

第五条社会保险经办机构具体负责实施检查考核工作，通过日常检查、参保人满意度调查和定点医院绩效评价等方式，对定点单位遵守社会保险法律法规和政策、执行医疗保险服务协议等情况进行监管，对定点单位进行协议管理。

日常检查主要以普查与专项检查相结合的方式进行。根据《苏州市社会基本医疗保险定点医院管理办法》、《苏州市社会基本医疗保险定点门诊医疗机构管理办法》、《苏州市社会基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《苏州市社会医疗保险定点护理院管理暂行办法》，以及定点单位签定的服务协议，依法通过询问与调查事项有关的单位和个人；查阅、记录、录音、录像、照相、复制与社会保险基金收支、管理相关的资料；对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存等方法收集有关情况和材料，并通过受理相关涉及医疗保险的举报与投诉，对涉嫌骗取医疗保险基金的行为进行调查、取证;对查实的违规行为按协议处理，并在作出处理决定后10个工作日内报社会保险行政部门备案；对需要进行行政或刑事处理的，移交社会保险行政部门负责协调处理。每年对定点单位的日常检查应认真组织开展。

参保人满意度调查主要是通过问卷调查形式，对参保人在定点单位接受医疗保险服务满意程度进行百分制测评，并将测评结果纳入检查考核评分标准。原则应上每年对每个定点单位进行一次满意度测评。

对定点医院绩效评价主要是通过考评各定点医院年度各项服务指标完成情况，计算绩效评价得分，并根据当年度医保基金收支状况，结合定点医院执行服务协议情况，确定定点医院超出年度总额控制指标以上部分的医保基金分担比例。鼓励定点医院创建国家级、省级重点专科，对取得国家级、省级重点专科的医院按取得重点专科的数量和级别适当增加绩效评价分值。

第六条社保经办机构对定点单位的日常检查重点检查下列行为：

1.为他人提供便利使其非法获取医疗保险待遇的。

2.伪造材料进行医疗保险费用结算的。

3.违规收费、违规用药，提供过度医疗服务或服务缺失的。

4.采取违规方式住院并结算。

5.其他骗取医疗保险基金行为。

6.其他违反定点协议管理规定内容的。

涉及网络信息管理内容的，由社会保障信息管理中心负责检查考核。

第七条社保经办机构按年度核定的各定点单位的医保基金结付费用的5%作为考核款，在年终决算时根据协议履行情况及年度考核结果进行结付。

第八条检查考核年度为每年1月1日至12月31日。年度考核实行百分制。

年度考核分值=按考核评分标准总分（100分）扣减年度内历次检查分值，或增加分值。

考核评分和绩效评价具体标准另行制定发布。

第九条根据年度考核分值对定点单位的费用结付和奖惩措施按下列规定执行：

1.年度考核分值在95分以上（含95分，以下同）的，为优秀单位。全额拨付考核款，并具备年度先进定点单位申报资格；连续2年被评定为年度先进定点单位的C级定点单位，符合B级定点单位相关条件的，方具备申请升级为B级定点单位资格。

2.年度考核分值在90分以上不到95分的，为合格单位。全额拨付考核款。

3.年度考核分值在85分与90分之间的，为基本合格单位。以90分为基准，每减少0.1分扣减考核款的2％；原B级定点单位下调为C级，同时列入下年度检查考核重点对象。

4.年度考核分值在80分以上不到85分的，为预警单位。考核款不予支付；暂停3个月定点资格；责令限期整改，并按规定报送书面整改材料；原B级定点单位下调为C级。同时列入下年度检查考核重点对象。

5.年度考核分值在75分以上不到80分的，为重点监控单位。考核款不予支付；暂停6个月定点资格；责令限期整改，并按规定报送书面整改材料；原B级定点单位下调为C级。同时列入下年度检查考核重点对象。

6.年度考核分值低于75分的，为不合格单位。考核款不予支付；取消定点单位资格；医疗保险定点协议自然终止，并向社会公示。

7.连续三年获得年度先进的定点单位，授予“和谐医保定点单位”称号。

日常检查考核中一次检查考核扣分在15分以上的，即应对照前款4、5、6项规定，根据相应分值分别予以处理。

第十条社保经办机构根据对定点医院绩效评价结果，对住院费用超出年度总额控制指标以上部分，按下列规定予以结付：

1.年度考核分值在90分以上的，且住院费用超出年度总额控制指标以上部分占住院费用年度总额控制指标5%以内的，按绩效评价确定的医保基金分担比例全额结付。

2.年度考核分值在85分以上不到90分的，或住院费用超出年度总额控制指标以上部分占住院费用年度总额控制指标5%-10%之间的，按绩效评价确定的医保基金分担比例的50%结付。

3.年度考核分值在不到85分的，或住院费用超出年度总额控制指标以上部分占住院费用年度总额控制指超过10%的，不予结付。

第十一条检查考核中查实定点单位存在下列行为的，应责令限期整改，按考核评分标准扣分；逾期拒不整改的，考核款不予支付，并扣减当年度“年度总额控制指标”。

1.将住院期间诊疗项目、各类耗材在门诊收费的。

2.将住院期间的药品在门诊或药店外配的。

3.擅自将自费项目另开票据，并造成不良影响的。

4.未按规定执行“一般诊疗费”项目的。

5.定点单位执业医师、注册护士、执业或从业药师配备严重不足的。

6.经营药品品种数量和基本医疗保险用药品种备药率严重不符合规定的。

第十二条检查考核中查实定点单位存在下列行为的，应责令限期整改，按考核评分标准扣分；逾期拒不整改的，除考核款不予支付，扣减当年度“年度总额控制指标”外，对定点医院住院费用超出年度总额控制指标以上部分不予支付；对定点单位暂停6个月定点资格。

1.以任何理由或借口推诿病人，造成不良影响的。

2.降低住院标准和空挂住院病人套取医保费用的。

3.定点门诊类医疗机构对参保患者检查、治疗或用药登记记录不全；或者未按规定进行代配药登记或备案的。

4.定点零售药店对参保人配购药登记记录不全；或者未按规定进行代配药登记或备案的。

5.未按规定参加年度审核的。

6.因违反医疗保险服务规范的投诉或举报被查实，造成严重影响的。

7.存在其他医疗保险违规行为被责令限期整改，逾期仍未达到要求的。

第十三条检查考核中查实定点单位有以下严重违规行为的，除按考核评分标准扣分以及扣相关款项外，取消医疗保险定点资格。

1.擅自变更定点单位名称、地址、法定代表人等资格内容的。

2.伪造涂改门诊、住院病历，骗取医疗保险基金的。

3.在店内经营药品之外的保健品、生活用品等项目,使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，采用以药易药、以药易物等手段，套取医疗保险基金的。

4.将非医疗保险基金结付范围的药品和医疗费用列入医疗保险基金结付，数额巨大的。

5.使用或出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康的；或以医疗保险定点单位的名义进行变相药品促销或广告宣传的。

6.转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金的。

7.将定点单位整体或科室、诊室、药店承包、出租或转让其他单位或个人经营并提供划卡结付的。

8.采用空划卡、划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件的。

9.被行政主管部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的。

10.恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的。

11.进销存账物严重不符，提供虚假票据，以现金、礼券及生活用品等手段返利促销，套取医疗保险基金的。

12.其它严重违反医疗保险有关政策法规的行为。

第十四条定点单位未按规定配合和参加考核检查的，社会保险经办机构应下达书面考核检查通知书，要求该单位按协议约定接受检查。对仍不配合检查的，暂停协议服务，责令限期整改，列入重点监控。逾期拒不整改的，暂停6个月定点资格，并扣回全部考核款；情节严重的，取消该单位定点资格，医疗保险定点协议自然终止，并向社会公示。

第十五条当年度新定点单位，取得定点资格不足6个月，且没有被投诉举报的，一般可不进行考核，视同考核分值为90分。

但当年度新定点医院年终费用结算应参考同级同类医院前三年住院次均费用标准进行考核。超标准的医疗统筹基金予以扣回，并按规定予以考核扣分。

第十六条检查考核中，定点单位一次扣分大于20分，或涉嫌骗取医疗保险基金支出等严重违法行为的，社会保险经办机构应在协议管理内容调查完成后5个工作日内，移送社会保险行政部门依据相关法律法规处理。

第十七条因违规被暂停定点资格的定点单位，应积极整改，并按规定提交书面整改报告，社会保险部门应在暂停期满后5个工作日内组织复核，并进行现场检查。经复核，符合整改要求的恢复定点资格；仍不符合整改要求或者再次发现存在严重违规行为的，取消定点资格。

定点单位未按规定履行服务协议，超过三个月不发生、不核准结算费用，又不办理相关手续；或超过六个月不发生、不核准结算费用的，按规定取消其定点资格

因违规违约被由社会保险行政部门按规定取消定点资格的，社保经办机构应终止医疗保险定点服务协议，年度检查考核按不合格处理，并扣回全部考核款。

第十八条社会保险经办机构、社会保障信息管理机构应当在考核年度次年1月，把当年度检查考核和绩效评价结果报社会保险行政部门；社会保险行政部门结合卫生、食品药品监督管理、物价等部门当年度考核处理情况，汇总考核分值，并将考核分值书面告知相关定点单位。

定点单位对考核结果有异议的可以在接到书面告知书日后7个工作日内，提供书面材料到社会保险行政部门要求复核，逾期不提供书面材料的考核分值即确定为年度考核分值。

第十九条本办法自2013年1月1日起施行，原《苏州市社会基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》同时废止。各统筹地区参照执行。

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