关于明确金保工程建设有关市区社会医疗保险政策的通知

关于明确金保工程建设有关市区社会医疗保险政策的通知

关于明确金保工程建设有关市区社会医疗保险政策的通知

各有关单位：

为更好地贯彻落实《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府第102号令），明确金保工程中社会医疗保险参保缴费及待遇享受有关规则，经研究，将市区社会医疗保险有关政策规定及执行口径明确如下：

一、关于医疗保险待遇享受

1．参保人员符合职工医疗保险退休待遇享受条件的，从办结职工医疗保险退休待遇核定手续之日起享受职工医疗保险退休待遇；经批准按月领取基本养老保险待遇，但不符合职工医疗保险最低缴费年限规定的，从按规定补足职工医疗保险缴费年限之日起享受职工医疗保险退休待遇。不符合职工医疗保险退休待遇享受条件的，终止职工医疗保险关系。

2．对出生三个月内办理居民医疗保险参保手续的新生儿，从参保次月起享受居民医疗保险“学生少儿类”待遇。其出生之日起至参保当月底的医疗费用，可至社保经办机构按规定报销结付；首次参保时间与出生日期跨结算年度的，应当在办理参保手续同时补缴出生当年居民医疗保险费，方可报销结付出生后至该年末医疗费用。

3．离休干部医疗统筹结算年度调整为每年4月1日至次年3月31日。各管理单位应当根据市人社局等部门公布的当年度离休干部医疗统筹基金筹资标准，于每年4月份向社保经办机构缴纳。

4．参保人员在判刑收监执行、劳动教养期间，不得缴纳医疗保险费，并暂停医疗保险待遇享受资格；刑满释放或解除劳动教养后，符合医保待遇享受条件的，从刑满释放或解除劳动教养之月起恢复。

5．参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。参保人员变换医疗保险参保类型或在同一参保类型中变换参保人群的，其待遇类型按照“不同类型待遇从高、同一类型待遇从后”原则处理，医疗费用、住院次数等按参保类型分别累计。参保人员在医保定点单位实时结算医疗费用时，按照当时适用的待遇类型确定待遇结付标准；在社保经办机构办理医疗费用报销结付手续时，根据费用发生时适用的待遇类型，对应该待遇类型在办理报销结付手续时的结付标准，核定可报销结付金额，医疗费用一律计入办理报销结付手续年度。

6．参保人员发生的转外、居外、急诊等医疗费用，原则上应于本结算年度内到社保经办机构办理报销结付手续，特殊情况下可延长12个月。

二、关于职工医疗保险缴费年限认定

1．参保人员在市区的职工医疗保险实际缴费年限，是指2000年11月市区正式实施职工医疗保险以后，用人单位及个人按规定实际缴纳职工医疗保险费的年限。

2．2012年7月1日后达到法定退休年龄的参保人员，其2003年4月1日前未参加职工医疗保险期间的职工养老保险实际、视同缴费年限，以及在未实行养老保险机关事业单位的工作年限、连续工龄，计算为职工医疗保险视同缴费年限；2003年4月1日后，医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。

3．按照苏府〔2004〕139号、苏府〔2007〕128号文件规定纳入职工养老保险的2004年后被征地农民，2012年7月1日后达到法定退休年龄的，其换算的职工养老保险缴费年限，全部计算为职工医疗保险视同缴费年限。

4．参保人员因各种原因按规定清退社会保险费时，已实际缴纳的职工医疗保险费一律不予清退，所缴年限可计算为职工医疗保险实际缴费年限。

5．跨统筹地区流动的参保人员，同一时间段内在转出、转入地重复缴纳职工医疗保险费的，实际缴费年限不重复计算。

三、其他

1．办理居外医疗手续的职工医疗保险参保人员，个人账户金额用完并经过规定的门诊医疗费用自负段后，在居住地选定的社区卫生服务机构发生的符合规定的门诊医疗费用，到市区社保经办机构办理报销结付手续时，参照其在市区定点社区卫生服务机构就医规定结付报销。

2．取消六级以上残疾军人模拟医疗保险个人账户，建立职工医疗保险普通个人账户。个人账户金额按规定的标准于每一结算年度初一次性划账记载，可以按规定使用、结转、转移和继承。六级以上残疾军人原模拟个人账户结余金额转入其本人普通个人账户。

3.参保人员补缴职工医疗保险费的，医保个人账户根据补缴基数按补缴对应年月参保人员所属年龄段及划账比例记载，作为办理补缴年度实际应划账户金额，待结算年度末账户清算后结转使用。

4.《苏州市社会基本医疗保险管理办法》第四十一条第三款中“外地转入人员”不包括以下三类人员：

⑴经县级以上党委组织部门、人力资源社会保障行政部门批准调动至苏州市的人员。

⑵按照国家安置政策规定，由苏州市接收并安置的转业军官。

⑶符合《苏州市高层次人才享受生活待遇暂行办法》（苏办发〔2010〕58号）规定的高层次人才。

5．对于同时享受两种或两种以上门诊特定项目待遇的参保人员，在新老《社会保障（险）卡》并存阶段费用结付维持原状，按以下先后次序处理：重症精神病、恶性肿瘤放化疗康复期、再生障碍性贫血、血友病、家庭病床、白内障超声乳化加人工晶体植入术、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、恶性肿瘤放化疗治疗期、器官移植后抗排异药物治疗；全部启用新卡后，各门诊特定项目医疗费用分别累计。不同门诊特定项目涉及相同诊疗项目或药品的，在费用结付时按以下先后次序处理：恶性肿瘤放化疗治疗期、尿毒症腹膜透析、尿毒症血液透析、器官移植后抗排异药物治疗、白内障超声乳化加人工晶体植入术、家庭病床、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放化疗康复期、重症精神病。

6．参保人员参加“非就业居民类”居民医疗保险后，应当连续不间断缴费。中断参保的人员，在办理续保手续时应当补缴中断期间各年度（不包括已参加职工医疗保险或“学生少儿类”居民医疗保险的年度）的居民医疗保险费。首次参加居民医疗保险的人员，不再补缴以前年度的居民医疗保险费。

7.《关于解决国土部门委托市区社保部门代管被征地农民统一纳入社会保障问题的会议纪要》中的国土资源局委托市社保中心代管的委托代管对象，其“剩余劳动力住院医疗险”仍按原待遇标准享受，资金来源渠道是苏州市社会医疗救助基金。

四、上述规定除有明确执行时间的条款以外，其他条款从发文之日起执行。

附件：《苏州市区社会医疗保险参保缴费及待遇享受实施细则》。

苏州市人力资源和社会保障局

二○一二年八月五日

苏州市区社会医疗保险

参保缴费及待遇享受实施细则

为规范金保工程中社会医疗保险参保缴费及待遇享受有关政策及业务的操作，经研究，特制定本《苏州市区社会医疗保险参保缴费及待遇享受实施细则》。

一、基本定义

1．社会医疗保险参保类型包括职工医疗保险、居民医疗保险、离休干部医疗统筹三类。

2．职工医疗保险待遇类型包括以下三类：

⑴在职待遇，享受对象包括：按月缴纳职工医疗保险费的单位在职职工、灵活就业人员，按月划账扣缴职工医疗保险费的协议保留社会保险关系人员，由失业保险基金按月支付职工医疗保险费的领取失业保险金人员；

⑵退休待遇，享受对象包括：经批准享受职工医保退休待遇的退休（职、养）人员，经批准参照享受职工医保退休待遇的20世纪60年代精减退职人员、军队及地方分散安置人员、军队退休干部、军队无军籍退休退职人员、离休干部无固定收入遗属（配偶）等；

⑶优抚待遇，享受对象：由管理单位按年缴纳职工医疗保险费的六级以上残疾军人。

3．居民医疗保险待遇类型包括以下两类：

⑴“学生少儿类”待遇，享受对象包括：按年参加居民医疗保险的未入学少年儿童、托幼机构和大中小学学生；

⑵“非就业居民类”待遇，享受对象包括：按年参加居民医疗保险的失业人员、老年居民、重症残疾人、“三线人员”，从征地成本中一次性划拨居民医疗保险费的第三、四年龄段被征地农民（以下称征地保养人员）。

4．离休干部医疗统筹待遇的享受对象：由管理单位按年缴纳离休干部医疗统筹基金的离休干部。

二、待遇享受总原则

1．职工医疗保险待遇：

⑴职工医疗保险缴费人员按照“当月缴费、次月享受”、“当月未缴费（包括断缴、欠缴）、次月不享受”的原则处理，根据其当月缴费到账情况，确定次月是否享受职工医疗保险在职待遇。

用人单位欠缴职工医疗保险费的，无论当期是否缴费，该单位参保职工一律不享受职工医疗保险在职待遇。因各类原因补缴职工医疗保险费的，医疗保险待遇不予追溯。

⑵享受职工医保退休待遇人员，按照“批准即予享受”的原则处理。参保人员从符合职工医保退休待遇享受条件且办结职工医保退休待遇核定手续之日起，享受职工医疗保险退休待遇。参保人员达到退休年龄滞后办理退休及养老、医保待遇核定手续的，医疗保险待遇不予追溯。

⑶六级以上残疾军人的缴费和结算年度为每年4月至次年3月，其待遇享受按照“当年缴费、当年享受”的原则处理。管理单位应按年缴纳的六级以上残疾军人医疗保险费，计入每年4月份该单位征缴结算表应收数，对相关六级以上残疾军人，根据缴费到账情况享受当年度职工医疗保险优抚待遇。管理单位欠缴4月份医疗保险费的，相关六级以上残疾军人从5月份起停止享受职工医保优抚待遇，待缴清欠费次月起方可恢复享受。

对结算年度内新申报的六级以上残疾军人，由管理单位按当年缴费标准的月均数乘以当年剩余月数缴纳其当年度职工医疗保险费后，从次月起享受当年度职工医疗保险优抚待遇。

按原规定已一次性缴纳医疗保险费的六级以上残疾军人，终身享受职工医疗保险优抚待遇。

2．居民医疗保险待遇：

⑴按年申报缴费的居民医疗保险参保人员，办理居民医疗保险申报缴费手续（“非就业居民类”参保人员按规定应补缴以前年度居民医疗保险费的，应同时办理补缴手续）后，根据其人员类别，在相应结算年度内享受居民医疗保险“学生少儿类”或“非就业居民类”待遇。其中：在申报缴费期内缴纳下一年度居民医疗保险费的，享受下一结算年度居民医疗保险待遇（其中首次参加市区社会医疗保险的大学生，办理首次参保手续当年9月至12月发生的医疗费用，可予以报销结付）；因新符合参保条件、在结算年度内办理当年度居民医疗保险申报缴费手续的，从次月起享受当年度居民医疗保险待遇（其中出生三个月内办理居民医疗保险参保手续的新生儿，其出生之日起至参保当月底的医疗费用，可予以报销结付；首次参保时间与出生日期跨结算年度的，应当在办理参保手续同时补缴出生当年居民医疗保险费，方可报销结付出生后至该年末医疗费用）。

⑵居民医疗保险参保人员中的征地保养人员，按照“一次划拨、终身享受”的原则，从办理征地参保及征地成本划拨医保费次月起，终身享受居民医疗保险“非就业居民类”待遇。

3．离休干部医疗统筹待遇：

离休干部医疗统筹按照“当年缴费、当年享受”的原则处理。管理单位应按年缴纳的离休干部医疗统筹基金计入每年4月份该单位征缴结算表应收数（对财政供养人员，其离休医疗统筹基金与财政结算），相关离休干部享受当年4月至次年3月离休干部医疗统筹待遇。结算年度内不受理离休干部医疗统筹待遇享受人员新增申报业务。

按原规定已一次性缴纳医疗统筹基金的离休干部，终身享受离休干部医疗统筹待遇。

4．暂停待遇享受资格：

⑴参保人员在判刑收监执行、劳动教养期间，暂停医疗保险待遇享受资格；刑满释放或解除劳动教养后，符合医保待遇享受条件的，从刑满释放或解除劳动教养之月起恢复。

⑵未在每年规定时间内通过享受社保待遇资格认证的参保人员，暂停医疗保险待遇享受资格；按规定补办资格认证手续后，符合医保待遇享受条件的，予以恢复，其在暂停期间发生的医疗费用，可根据期间待遇类型予以报销结付。

5．终止待遇享受资格：

⑴各类社会医疗保险参保人员因死亡、离境定居等原因终止社会保险关系的，其所有医疗保险待遇享受状态于办结相关手续后全部“终止”。

⑵职工医疗保险参保人员办理跨统筹地区职工医疗保险关系转移手续，或达到退休年龄因不符合职工医疗保险退休待遇享受条件而终止职工医疗保险关系的，其职工医疗保险待遇享受状态于办结相关手续后“终止”。

三、待遇享受具体规则

1．参保人员在同一时点只能享受一种社会医疗保险待遇。参保人员变换医疗保险参保类型或在同一参保类型中变换参保人群的，待遇类型按照“不同类型待遇从高、同一类型待遇从后”原则处理，医疗费用、住院次数等按参保类型分别累计。

⑴职工医疗保险与居民医疗保险间变换参保类型。当居民医疗保险待遇享受状态、职工医疗保险待遇享受状态均为“正常”时，该参保人员享受职工医疗保险待遇。

⑵在职工医疗保险中变换参保人群。六级以上残疾军人享受职工医疗保险在职待遇人员，按六级以上残疾军人标准缴费后，次月起享受职工医疗保险优抚待遇；享受职工医疗保险在职待遇人员，经批准享受职工医保退休待遇的，即时改为享受职工医疗保险退休待遇。

⑶在居民医疗保险中变换参保人群。居民医疗保险参保人员在“学生少儿类”和“非就业居民类”之间变换参保人群，因结算年度不同出现待遇享受重复交叉时段的，按该人员最近一次参保缴费时的人员身份，确定期间的待遇类型。

2．参保人员在医保定点单位实时划卡结算医疗费用时，根据其当时的待遇类型确定医疗费用结付标准。

3．参保人员在社保经办机构办理医疗费用零星报销手续时，根据每笔费用发生时适用的待遇类型，对应该待遇类型在办理报销结付手续时的结付标准，计算出可报销结付金额；跨年度报销结付医疗费用的，费用计入办理报销结付手续年度。

4．参保人员一次住院期间，发生变换参保类型或在同一参保类型中变换参保人群的，以结算费用（包括出院结账和零星报销，下同）时的待遇类型为准；跨年度住院的，结付标准以结算费用时的政策规定为准，费用计入结算费用时的结算年度。以上事项均不再往前追溯。

四、医疗保险相关缴费规则

参保人员拟变换医疗保险参保类型或在同一参保类型中变换参保人群的，按以下规则校验其是否可予变换后参保（各参保类型、参保人群的参保条件，根据相应办事项目需求规则校验）：

1．职工医疗保险参保状态为“正常”期间，不能申报居民医疗保险（按年），但可以征地保养人员身份纳入居民医疗保险；居民医疗保险参保状态为“正常”期间，可以缴纳职工医疗保险费。

2．“非就业居民类”参保人员可以在申报缴费期内（9-11月）办理下一结算年度“学生少儿类”居民医疗保险参保手续；“学生少儿类”参保人员，在申报缴费期内（9-11月）未参加下年度“学生少儿类”居民医疗保险的前提下，可以在结算年度末月（12月）办理本结算年度“非就业居民类”居民医疗保险参保手续，在“非就业居民类”居民医疗保险本结算年度剩余月份（1-3月）享受居民医疗保险“非就业居民类”待遇。

3．参保人员在享受居民医疗保险待遇期间被征地且属第三、四年龄段的，可以“征地保养人员”身份再次纳入居民医疗保险，终身享受居民医疗保险“非就业居民类”待遇；已终身享受居民医疗保险“非就业居民类”待遇的征地保养人员，不能再按年申报居民医疗保险。

4.在按政策规定核定居民医疗保险“非就业居民类”参保人员应补缴年限时，符合下列情形的年度不列入：该年度全部或部分月份已参加“学生少儿类”居民医疗保险的；该年度全部或部分月份已缴纳职工医疗保险费的。

五、职工医疗保险缴费年限计算相关规则

1．职工医疗保险缴费年限，包括实际缴费年限和视同缴费年限。

2．参保人员在市区的职工医疗保险实际缴费年限，是指2000年11月市区正式实施职工医疗保险以后，用人单位及个人按规定实际缴纳职工医疗保险费的年限。

3．参保人员2003年3月底前、未参加职工医疗保险期间的职工养老保险实际、视同缴费年限，以及在未实行养老保险机关事业单位的工作年限、连续工龄，计算为职工医疗保险视同缴费年限。

4．参保人员按规定办理职工医疗保险关系跨统筹地区转移接续手续的，其在转出、转入地的职工医疗保险实际缴费年限可累计计算。

5．复员、退伍、转业军人在部队按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》建立军人退役医疗保险金的年限，计算为职工医疗保险实际缴费年限；之前的军龄计算为职工医疗保险视同缴费年限。

6．按规定纳入职工养老保险的2004年后被征地农民，其换算的职工养老保险缴费年限，全部计算为职工医疗保险视同缴费年限。

7．参保人员因各种原因按规定清退社会保险费时，已实际缴纳的职工医疗保险费不进行清退，所缴年限可计算为职工医疗保险实际缴费年限。

8．参保人员在同一时间段内在不同统筹地区重复缴纳职工医疗保险费的，实际缴费年限不重复计算。

六、职工医保个人账户应划金额记载规则

职工医保个人账户按年预划，实际应划账金额按月生成，用于账户清算时计算当年应划账户金额。其中：

1．职工医保参保缴费人员，按照其职工医保缴费（含各类补缴，不含退休补足年限缴费）及到账情况，根据其缴费基数、所属年龄段按在职标准记载个人账户。

2．享受职工医保退休待遇人员，从符合职工医保退休待遇享受条件且办结待遇核定手续之月起，至终止职工医疗保险关系之月止，根据其所属年龄段按退休标准记载个人账户。符合养老保险待遇领取条件之月即办结职工医保退休待遇核定手续的，该月不按照退休标准记载个人账户，其中：该月缴纳职工医疗保险费的，按在职标准记载；未缴纳职工医疗保险费的，不记载。

3．享受职工医保优抚待遇人员，按定额标准于每年4月1日一次性记载全年个人账户。

4．因外地转入、单位追加、个人超支补足等原因计入的个人账户金额，根据到账情况予以记载。

七、本规则未涉及事项，按相应社会医疗保险政策规定、业务规程执行。

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