泰州市人民政府办公室关于印发泰州市市区基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知

泰州市人民政府办公室关于印发泰州市市区基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知

关于印发泰州市市区基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知

泰政办发〔2009〕104号

海陵区、高港区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：

《泰州市市区基本医疗保险门诊统筹暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，希认真贯彻执行。

二〇〇九年七月七日

泰州市市区基本医疗保险门诊统筹暂行办法

为贯彻落实党的十七大关于改善民生“五有”的目标要求，完善我市基本医疗保险政策体系，提高基本医疗保险保障水平，根据江苏省劳动和社会保障厅《关于提高基本医疗保险生育保险待遇保障水平的意见》（苏劳社医[2009]1号）要求，现制定市区基本医疗保险门诊统筹办法如下：

一、基本原则

（一）在确保基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，对城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员实行门诊统筹。

（二）门诊统筹待遇水平与本市经济社会发展水平相适应。

（三）门诊统筹实行社区卫生服务机构就诊制。

二、筹资标准及资金来源

职工基本医疗保险参保人员按照自愿选择的原则由统筹基金按每人每年52元计提门诊统筹费用，参保人员个人帐户每人每月4元计提门诊统筹费用，参加住院统筹医疗保险的人员需个人缴纳每年48元。居民基本医疗保险参保人员（不含学生儿童）按每人每年100元从统筹基金中计提作为门诊统筹费用，居民基本医疗保险参保人员不再享受每人每年100元的门诊补助。

三、待遇享受

门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。参保人员每次在定点社区卫生服务中心门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。

每次的起付标准为：50元。（参保人员连续合理门诊治疗至痊愈未有间断为一次）

参保人员在社区医疗机构就医发生的起付标准以上的门诊费用，门诊统筹基金支付30%。

门诊统筹基金年最高支付额：500元。

参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按规定享受相关待遇。

办理职工和居民基本医疗保险特殊病种和慢性病种的参保人员，其规定病种的门诊医疗费用，不再列入普通门诊统筹报销待遇。

四、就诊及转诊

门诊医疗实行约定式医疗服务，门诊医疗费进行统筹管理，以引导参保人员选择社区卫生服务中心门诊就诊，合理利用医疗资源。

凡参加市区职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员可自愿就近选择一家定点社区卫生服务中心作为自己的门诊医疗约定医院，并填写《医疗保险门诊医疗签约单》。参保人员如要重新选择门诊就诊医院，可于每年6月到新选定社区卫生服务中心办理变更手续，否则，原签约单继续生效。

参保人员可在基本医疗保险定点社区卫生服务机构就诊。参保人员到其它医院就医的，不享受门诊费统筹报销待遇。

五、结算办法

参保人员在定点社区卫生服务中心就医时发生的符合规定的门诊医疗费用，起付线以下部分由参保人员个人帐户或现金支付。起付线以上、最高支付限额以下部分，属于个人自付的，由个人帐户或现金支付；属于统筹基金支付的，由医疗保险经办机构与定点社区卫生服务中心实行“定点人头、总额预算、考核结算”。

医疗保险经办机构按各社区卫生服务中心定点人头分配费用，预留门诊统筹基金的10％作为风险防范金，其余部分为预算总额费用，并折算为按月预付总额。各定点社区卫生服务中心发生门诊统筹基金支付费用，在按月预付总额内的，按实结算；超过按月预付总额的，不予结算，由年度统一考核结算。年度考核结算时，各定点社区卫生服务中心按分配预算总额有结余的，结余部分的10%作为奖励，90%可结转下年继续使用；超过预算总额的部分通过风险防范金给予适当补助，结算支付总额不超过定点人头分配费用。

六、定点社区卫生服务中心管理

定点社区卫生服务中心应认真记录参保人员病历，保证参保人员的数据上传及时、准确、规范，对于数据信息上传不符合要求的，医疗保险经办机构将不予结算。

医疗保险经办机构通过对定点社区卫生服务中心实行网上实时监控、抽查档案等方式，对参保人员门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除。

七、相关责任

（一）参保人员有下列行为之一，医疗保险经办机构中止其医疗保险门诊统筹待遇，相关医疗费用基金不予支付；情节严重的，追究违法责任：

1．将本人《社会保障卡》转借他人就医或冒名就诊的；

2．伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；

3．提供虚假医疗票据、病历等资料骗取基金的。

（二）定点社区卫生服务中心及其工作人员有下列行为之一，由医疗保险经办机构追回违反规定的医疗费用；情节严重的，取消社区卫生服务中心定点资格，直至追究违法责任：

1．诊治时未认真校验《社会保障卡》，将非参保对象本人的医疗费用和非基本医疗保险项目的费用列入支付范围的；

2．不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，擅自增加收费项目的。

八、本办法由市劳动保障部门制定实施细则并负责解释。

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