市政府办公室印发《关于完善政策、强化监管、促进大病保险健康发展的意见》的通知

颁布单位：江苏省无锡市人民政府办公室	文号：
颁布日期：2014-12-31	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

锡政办发〔2014〕215号

各市（县）和各区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：

《关于完善政策、强化监管、促进大病保险健康发展的意见》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

无锡市人民政府办公室

2014年12月31日

关于完善政策、强化监管、促进

大病保险健康发展的意见

按照《市政府办公室印发关于无锡市开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（锡政办发〔2013〕164号）要求，我市大病保险自2014年1月1日起正式由保险公司经办，大病信息系统也全面上线，惠及参保群众，有效缓解了大病患者因病致贫、因病返贫的问题。针对大病保险工作运行以来的情况，为进一步完善政策、加强对医疗行为的监管，现提出如下意见：

一、调整大病保险的相关政策。

（一）调整确定起付线。2015年大病保险起付线调整为2.1万元。往后每两年由市人社、财政部门根据上一年度城镇居民年人均可支配收入调整出台新的起付标准。

（二）明确2015年的筹资标准和支付渠道。筹资额定为40元/人，从原渠道列支。

（三）确定大病保险盈亏控制线。按照收支平衡、保本微利原则，盈利率和亏损率原则上控制在年度保费总额的5%以内，超过控制部分的盈利，返还医保基金50%，超过控制部分的亏损，由医保基金分担50%。

（四）确定2014年大病保险基金的亏损分担。2014年度大病保险基金出现的亏损（含运营成本）由医保基金与保险公司共同分担，其中医保基金承担80%，保险公司承担20%。医保基金承担的部分分3年（2015-2017年）补偿给保险公司。

二、强化管控、完善机制。

各部门要按职责分工抓好落实，加强沟通协作,形成合力，同时实行监督、考核和问责机制，严格兑现考核奖惩。

（一）市人社局要牵头做好大病保险政策的调整过渡工作，会同市社保中心与保险公司签订补充协议，督促其按协议要求提供服务。会同市社保中心明确医疗机构上传数据的规范标准。履行市大病保险工作协调小组办公室职责，及时对接、移交保险公司提交的疑点信息，会同市社保中心依法查处医保违规案件，核实市社保中心对违规行为的扣款、处罚情况。

（二）市财政局要参与大病保险政策的制定和大病保险基金的监管。

（三）市社保中心要加强对医疗行为和医疗费用的管控，加大监控系统和病案审查的力度，在限期内（1个月）及时核查市大病保险工作协调小组办公室移交的疑点信息，并向市大病保险工作协调小组成员单位通报核查处理情况。定期约谈定点医疗机构的相关负责人，通报相关机构的医保违规情况，会同市人社局依法查处医保违规案件。

（四）保险公司要加强对定点医疗机构的巡查稽核，将发现的疑点信息提交市大病保险工作协调小组办公室，监督医疗机构对违规问题的整改工作。定期向市大病保险工作协调小组成员单位通报大病保险的工作情况。

（五）各级医疗机构要加强内部管理自查和政策宣讲工作，按市人社局和社保中心要求规范上传医疗基础数据，强化医务人员的服务意识，规范其诊疗行为，配合做好大病保险的巡查稽核工作。

（六）建立巡查、监控情况定期报告制度和医保违规行为定期通报制度，并将通报情况与医疗机构的年度考核相挂钩，对确认违规的，按照服务协议严格执行扣款和处罚。建立大病保险结报15万元以上病例必查机制。

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