关于印发《徐州市基本医疗保险定点零售药店信用等级评定管理办法(试行) 》的通知

关于印发《徐州市基本医疗保险定点零售药店信用等级评定管理办法(试行) 》的通知

关于印发《徐州市基本医疗保险定点零售药店信用等级评定管理办法(试行)》的通知(徐人社规〔2013〕3号)

各定点零售药店：

现将《徐州市基本医疗保险定点零售药店信用等级评定管理办法(试行)》印发给你们，请遵照执行。

徐州市人力资源和社会保障局

2013年6月8日

徐州市基本医疗保险定点零售药店信用等级评定管理办法(试行)

第一章总则

第一条为进一步提升医疗保险定点零售药店自我规范、自我管理能力，构建医疗保险服务诚信体系，推进医疗保险事业可持续发展，依据《江苏省基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法(试行)》（苏劳社医管〔2006〕5号）精神，结合本地实际，制定本试行办法。

第二条本办法适用于具备基本医疗保险定点资格并签订医疗保险服务协议的零售药店。

第三条信用等级评定遵循公开、公平、公正的原则。

第四条市人力资源和社会保障部门负责指导、监督、管理本市范围内定点零售药店的信用等级评定工作。医疗保险经办机构或其委托的社会评估机构负责组织实施本级定点范围内的零售药店信用等级评定工作。医疗保险经办机构采用信用等级评定的结果，建立信用档案。

零售药店同时被市、县（市、区）重复定点的，其信用等级由市医疗保险经办机构负责评定。

定点零售药店应按照信用等级评定内容和条件，制定具体实施办法。

第二章评定内容

第五条定点零售药店信用等级评定以贯彻落实医疗保险政策和诚信履行医疗保险协议为主要内容，主要包括:

（一）基础管理。主要是评定定点零售药店建立健全执行医疗保险政策和履行协议的管理制度、工作机制、基础数据的传输质量管理等情况。

（二）协议履行。主要是评定定点零售药店遵照国家医疗保险有关规定和定点协议管理的要求，对医保患者诚信服务、诚信交易的情况。

（三）公众信誉。主要是评定定点零售药店为参保人员提供优质、高效、便捷的诚信服务方面的情况。包括参保人员的投诉率、满意度调查情况等。

第三章信用等级

第六条医疗保险定点零售药店信用等级分为A、B、C三个等级。A级表示优良；B级表示合格；C级表示信用等级低或者定点服务未满五年(规模较大、信誉较好的跨区域连锁药店不受未满五年的限制，下同)。

为方便参保人员就医购药，均衡定点资源，以行政区划为依据，划分为主城区、贾汪、沛县等三个单元，分别予以评定。

A、B级定点零售药店必须符合以下条件：

1.认真执行医疗保险政策规定，诚信履行医保定点服务协议，管理制度健全，服务规范，公众信誉好。医疗保险定点服务连续满五年；

2.经有关行政管理部门批准同意，定点单位名称、经营地址、经营范围、法定代表人等事项变更的，按规定在医疗保险行政部门进行变更备案登记。

3.两个年度内年度考核得分均在70分以上。

符合以上条件的医疗保险定点零售药店，以两年年度考核得分平均数的80%和参保人员满意度调查得分的20%权重，计算总得分。以总得分为序，分单元分别评定A、B级药店。贾汪、沛县大屯分别评定1家A级药店，主城区的泉山、云龙、鼓楼分别评定2-3家A级药店，其中根据地理区域、人口密度、定点药店分布情况可考虑在以下区域设定A级药店：泉山区的翟山、金山、泰山、七里沟、奎山等街道办事处辖区，王陵、湖滨、永安等街道办事处辖区，和平、段庄、火花、苏山、桃园、庞庄等街道办事处辖区；云龙区的彭城街道办事处辖区，黄山、翠屏山、骆驼山等街道办事处辖区，子房、大郭庄、大龙湖、潘塘等街道办事处辖区；鼓楼区的丰财、金山桥、东环等街道办事处辖区，环城、琵琶、牌楼等街道办事处辖区，铜沛、黄楼、九里等街道办事处辖区。B级药店原则上以现在各单元实有B类药店数确定数量。随着经济发展、行政区划调整、零售药店分布等情况的变化，A、B级定点零售药店数量可适当调整。

不符合上述条件或未按规定申报信用等级评定的定点零售药店定为C级。

第四章评定程序

第七条信用等级每两年评定一次。与医疗保险经办机构签订定点协议并连续履行五年以上的零售药店，应当申报信用等级评定。信用等级评定首先由定点零售药店对照标准进行自评，于评定年度的四月份向医疗保险经办机构申报并提交如下材料：

（一）《徐州市基本医疗保险定点零售药店信用等级评定申报表》

（二）信用等级自我评估报告；

（三）其他有关说明材料。

第八条医疗保险经办机构对申报的材料进行审核，依据考核情况，拟定申报单位的信用等级意见，报市人力资源和社会保障局确认后，在人力资源和社会保障网和各定点零售药店显要位置公示，公示时间为七天。对公示无异议的定点医疗机构，市人力资源和社会保障部门委托医保经办机构颁发信用等级证书和牌匾，并在市人力资源和社会保障网站上公布。

定点医疗机构应按照评定结果，在单位显要位置公示其信用级别、服务范围和费用结算范围。

第五章激励管理

第九条对不同信用等级的定点零售药店采取不同的分类管理措施。

（一）A级零售药店：

1.预留考核保证金比例为6%；

2.参保人员门诊统筹可以选择A级零售药店购药，药店提供处方外配和OTC服务，费用结算范围包括各类基金和个人帐户资金；

（二）B级零售药店：

1.预留考核保证金比例为8%；

2.参保人员门诊统筹可以选择B级零售药店购药，药店提供处方外配和OTC服务，基金结算范围仅限个人帐户资金，但可累计起付标准；

（三）C级零售药店：

1.预留考核保证金比例为10%；

2.C级零售药店不列入参保人员门诊统筹选择定点药店的范围，但可以提供处方外配和OTC服务，基金结算范围仅限个人帐户资金；

3.限期建立规范的医疗保险内部监督管理机制；

4、连续两次评定为C级的（因定点服务未连续满五年的直接定为C级的除外），暂停服务协议三个月，限期整改；

5.医疗保险经办机构要将其作为重点检查对象，加大监督检查力度，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或进行普查。

第六章动态管理

第十条定点零售药店信用等级实行动态管理。定点零售药店违反基础管理、协议管理等规定，降低其信用等级。定点零售药店违反诚信评定规定，有下列情形之一的，取消其信用等级。处理结果予以公示。

（一）发生三次以上有效投诉事件不积极补救的；

（二）侵害参保人员利益，造成严重社会影响的；

（三）采取不正当手段，骗取、套取医疗保险基金的；

（四）其它严重违反医疗保险政策、有关法律法规和协议的情形，造成医疗保险基金损失或恶劣社会影响的。

A级定点零售药店被降低或取消信用等级的，由本单元内总得分排名在其后的定点零售药店自然递补。

第十一条被取消信用等级的定点零售药店暂停服务协议三个月，限期整改。被取消信用等级、同时被取消定点资格的，其违规情况记入医保信用档案，禁止该药店注册登记的企业负责人再次作为定点单位法定代表人或主要（企业）负责人从事医保定点服务工作，禁止该药店再次从事医保定点服务工作。

第十二条鼓励参保人员和社会各界对评定的诚信定点零售药店进行监督。

第十三条各县（市）、铜山区可参照执行。

第十四条本办法自2013年7月1日起施行。《关于印发的通知》（徐人社发〔2010〕106号）同时废止。

附件：徐州市基本医疗保险定点零售药店信用等级评定申请表

http://www.jsxz.lss.gov.cn/downloadfile?id=3291

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