关于修订《镇江市社会医疗保险办法》的通知

颁布单位：江苏省镇江市人民政府	文号：
颁布日期：2011-09-05	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

各辖市、区人民政府，镇江新区管委会，市各委办局，各直属单位、企事业单位：

为全面贯彻《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，经市政府第31次常务会议讨论通过，决定对《镇江市社会医疗保险办法》（镇政发〔2007〕117号）作如下修改，请认真贯彻执行。

1．将第八条第一款修改为：“市人力资源和社会保障部门为市社会保险行政部门，负责本市社会医疗保险的统一管理。”

2.将第十六条修改为：在职人员（含个人单独参保达法定退休年龄的人员，下同）退休时，其连续缴纳统账结合基本医疗保险费（含用人单位缴费和个人缴费）的累计年限男性满30年，女性满25年的，可享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

未达到国家规定的缴费年限的退休人员，可以缴费至国家规定年限；也可以由用人单位和职工个人分别按照用人单位和职工个人的缴费比例（个人单独参保的由个人按用人单位和职工个人缴费比例之和）一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费（以个人身份参保或与退休前所在单位不存续劳动关系期间的应由个人补缴），方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

1995年12月31日前参保并连续不间断的参保人员，其在1995年1月1日以前符合国家规定的连续工龄视作缴费年限。

本市户籍的居民基本医疗保险参保人员自2004年1月1日起连续参保且其家庭成员全部参加社会医疗保险，达到70周岁时，个人不再缴纳居民基本医疗保险费，由政府财政全额补助，享受居民基本医疗保险待遇。

3.将第十八条修改为：用人单位因依法破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，在资产清算时，优先清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。在资产清算期间，应继续缴纳基本医疗保险费。

对已达到法定退休年龄，但视同缴费年限和实际缴费年限累计不足国家规定年限的人员，须按其差额年限补缴基本医疗保险费用。补缴后，其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理。

4.在第二十六条第二款后增加一款作为第三款：在职人员在参保年度内发生缴费基数变动的，当年个人账户划入资金于年末进行清算，并于下一年年初一次性划入全年额度时予以统一结算调整。

5．在第三十二条增加一款作为第二款：用人单位和个人逾期6个月未缴纳医疗保险费的，视为中断参保。中断参保后再次参保的，按首次参保对待，其基本医疗保险缴费年限按实际缴费年限累计计算。

6.将第三十五条修改为：参保人员发生的医疗费用，按照由市社会保险行政部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围等有关规定执行。

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

参保人员自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的，不享受本办法规定的医疗保险待遇，但有危及生命体征须就近抢救的除外。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。具体按国家、省有关规定执行。

7.将第三十八条第一款修改为：患有国家规定的甲类传染病、部分精神疾病（精神分裂症：偏执型、青春型、紧张型、单纯型；偏执性精神障碍；心境障碍：躁狂发作、双相情感障碍，属于公共卫生项目的除外）、实施计划生育手术后遗症（经县以上计生部门会同有关部门鉴定确认）及见义勇为负伤（经政府有关部门认定）的参保人员，符合本办法规定的医疗费用由社会统筹基金支付。

8.将第八十一条修改为：用人单位和参保人员、医疗机构和药品经营单位等医疗保险服务机构及其工作人员违反本办法规定的，由市社会保险行政部门和其他有关部门依照《中华人民共和国社会保险法》的相关规定给予行政处罚。

9.将第八十七条修改为：医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由市社会保险行政部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

10.删去第四十四条、第八十二条、第八十三条、第八十四条、第八十五条、第八十六条、第八十八条。

11．所有“市医保部门”均改为“市社会保险行政部门”。

12.上述内容修改后，条文顺序作相应调整，并重新公布。

二○一一年九月五日

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