吉安市人民政府办公室关于建立和完善城乡居民大病保险制度的实施意见

颁布单位：江西省吉安市人民政府办公室	文号：
颁布日期：2013-12-09	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

吉府办发〔2013〕36号

井冈山管理局，井开区管委会，各县（市、区）人民政府，庐陵新区管委会，市直有关单位：

根据省发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、保监局《关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会【2013】537号）要求，为进一步推进我市大病保险制度建设，提升城乡居民医疗保障水平，建立健全多层次的医疗保障体系，经市政府同意，现就建立和完善我市城乡居民大病保险制度工作提出如下实施意见。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻落实党的十八大精神，维护和保障人民群众的根本利益，从实际出发，进一步完善城镇居民大病保险制度，推进农村居民大病保险制度建设，健全城乡居民大病保险体系，完善城乡居民多层次医疗保障。坚持政府主导与市场机制相结合，坚持促进社会公平与提高医疗保障质量相结合，创新医疗保障管理和服务，发挥医疗保障制度协同互补作用，减轻人民群众重大疾病医疗费用负担。

二、总体目标

为建立健全覆盖城乡居民的医疗保障体系，在基本医疗保险的基础上，建立城乡居民大病保险制度。2013年，进一步完善城镇居民大病保险制度，以市为单位统一政策，统一组织实施，全面启动农村居民大病保险工作；力争到2015年，基本建立覆盖全市所有城乡居民的大病保险制度；城乡多层次医疗保障体系进一步健全，人民群众因病致贫、因病返贫的问题得到有效缓解。

三、保障范围

大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。

1.城镇居民。基本医疗保险补偿后，年度累计政策范围内个人负担部分医药费用和按《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字[2009]232号）规定基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内医药费用，由大病保险基金按规定给予保障。

2.农村居民。新农合补偿后，政策范围内年度累计个人负担部分医药费用和统筹区域内住院实际发生需个人负担的政策范围外的合规医疗费用，由大病保险基金按规定给予保障；按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入大病保险基金保障范围。

四、基本原则

（一）政府主导。把维护人民群众健康权益放在更加突出的位置，着力解决人民群众因高额医疗费用负担而导致贫困的突出问题。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，确定承办条件、招标方案及承办保险机构，加强监管指导。

（二）责任共担。强化社会互助共济的意识和作用，建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持大病保险保障水平与经济社会发展、与医疗消费水平和基金承受能力相衔接。坚持当年收支平衡的原则，科学测算，稳妥起步，规范运作，实现可持续发展。

（三）创新机制。不断完善大病筹资、保障、承办、监管政策，建立城乡居民公平享有、稳健运行的大病保险长效机制。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的政策协同互补作用。

（四）专业运作。充分利用商业保险机构的专业运营资源，以政府购买方式委托商业保险机构通过招投标承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

五、工作任务

（一）建立稳定长效的筹资渠道

1.筹资标准。2013年按照17元/人·年、20元/人·年的标准分别筹措新农合和居民医保大病保险资金。以后年度根据经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用的情况以及基本医疗保险筹资水平等因素，科学合理确定大病保险的具体筹资标准。

2.资金来源。城乡居民大病保险资金从当年城镇居民医保（含城镇居民个人账户结余基金）、新农合基金中一次性划出。基金有结余的，利用结余（含城镇居民个人账户结余基金）筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

（二）提高大病保险的保障水平

1.起付标准。

城镇居民。2014年度累计政策范围内个人负担部分医药费用纳入大病保险支付的起付标准为7000元，以后年度市人保、财政部门根据实际情况动态调整。基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内医药费用纳入大病保险支付的起付标准为基本医疗保险最高支付限额。

农村居民。参照统计部门公布的上年度农村居民年人均纯收入，作为起付线标准，对符合医疗救助条件的参合人，起付标准下降50%，2013年大病保险起付线为7000元。

2.待遇水平。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高城乡居民大病保障水平，最大限度减轻群众医药费用负担。

城镇居民。基本医疗保险补偿后，基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内医药费用，按原《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字〔2009〕232号）待遇规定继续由大病保险基金支付。年度累计政策范围内个人负担部分医药费用，2014年度按50%的比例由大病保险基金支付，以后年度由市人保、财政部门根据基金使用情况确定具体支付标准。

农村居民。对纳入大病保障的医药费用，0-5万元，补偿比例按50%；5-10万元，补偿比例按60%；10万元以上，补偿比例按70%。大病保险年封顶线为25万元。

3.政策联动。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助制度的衔接。建立基本医疗保险经办机构、民政部门、商业保险机构的大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，切实避免城乡群众因病致贫、因病返贫。

（三）着力创新管理服务机制

1.承办服务。采取政府购买服务方式委托商业保险机构承办大病保险。市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、发改委、民政局负责制定完善大病保险的基本政策。市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局等部门负责制定全市统一的城镇居民和农村居民大病保险商业保险机构承办服务的招标文件和合同范本，明确承办条件，规范招标程序，健全招标机制。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿依法参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险。市按照有关规定统一招标择优选择一家商业保险机构承办城乡居民大病保险工作，降低承办成本，提高服务效率。

2.规范管理。招标人与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，原则上合作期限不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的盈利率。承保的商业保险机构承担经营风险、自负盈亏，市可针对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制，原则上超额结余转入下一年大病保险基金。商业保险机构要加强管理，控制风险，提升服务。承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。建立以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法，确保大病保险承办管理服务质量。由人力资源和社会保障、卫生、财政、保监部门每年组织专业审计机构对承办保险机构的保费运营情况进行审计。因违反合同约定或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，招标人可以提前终止或解除合作，并依法依规依约追究责任。

3.即时结算（报）。商业保险机构要加强与基本医疗保险经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。建立大病保险结算信息系统，与城镇居民医保、新农合和定点医疗机构的信息系统之间实时互联互通，实行大病报销即时结算。原则上，单次住院符合起付规定的应提供即时结算服务；统筹区域内多次住院累计费用符合起付规定的，商业保险机构应在10个工作日（新农合15个工作日）内全部补偿到位；对在市外异地就医患者，自申请之日起15个工作日（新农合25个工作日）内应完成结算服务。承办城镇居民、农村居民大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。

（四）强化大病保险的运营监管

1.加强对商业保险机构承办大病保险的监管。卫生、人力资源和社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人,要通过日常抽查、信息化监管和建立投诉渠道等方式，督促商业保险机构按合同要求提供大病保险服务质量和水平，监督落实大病保险结余资金使用政策，维护参保（合）人权益，对违法违约行为及时处理。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为要加大查处力度。财政部门要加强对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险服务相关财务列支和会计核算情况的管理。审计部门按规定进行严格审计。

2.加强对医疗机构和医疗费用的管控。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合。卫生、人力资源社会保障部门要加强对医疗机构、服务行为和质量的监管，医疗机构要规范医疗行为，控制患者自费费用比例，切实降低医药费用。

3.建立信息公开、社会多方参与的监管制度。商业保险机构每年度应向人力资源社会保障和卫生部门提交承办大病保险工作情况报告。各设区市要将与商业保险机构签订协议，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

六、工作要求

一要加强领导。要在市医改领导小组的领导下，建立由发展改革（医改领导小组办公室）、卫生、人力资源和社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。

二要精心组织。要充分考虑大病保险的稳定性和可持续性，稳步有序地开展城乡大病保险工作。在大病保险的筹资标准、保障水平、资金监管等方面积极探索，不断总结经验，及时研究解决发现的问题。要加强跟踪调度，及时总结经验、完善政策。

三要稳妥推进。各地医改办要发挥统筹协调和服务作用，做好跟踪分析、监测评价等工作。卫生、人力资源和社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施。各地要将年度报告报送市医改办、卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、民政局、保险协会。

四要注重引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

2013年12月9日

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