抚顺市人民政府办公厅关于印发抚顺市城镇居民大病保险工作实施方案的通知

抚顺市人民政府办公厅关于印发抚顺市城镇居民大病保险工作实施方案的通知

抚顺市人民政府办公厅关于印发抚顺市城镇居民大病保险工作实施方案的通知

各县、区人民政府，沈抚新城、石化新城管委会，市政府各部门、各直属单位：

经市政府同意，现将《抚顺市城镇居民大病保险工作实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

抚顺市人民政府办公厅

2013年8月7日

抚顺市城镇居民大病保险工作实施方案

为提高医疗保障水平，有效解决城镇居民因病致贫、返贫问题，根据《辽宁省人民政府办公厅关于印发城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（辽政办发〔2012〕71号），结合我市实际，制定本方案。

一、保障内容

（一）保障对象。城镇居民大病保险对象为城镇居民基本医疗保险（以下称城镇居民医保）的参保并缴费人员（以下称参保人）。

（二）保障范围。参保人年度内在本地定点医疗机构或经批准在外地定点医疗机构就医、因急诊在本地或外地非定点医疗机构就医累计发生的住院及门诊慢性病（特殊病）医药费用，经城镇居民医保按规定结算后，对参保人超过当年大病保险起付标准以上，符合基本医疗保险政策规定自负的医疗费用（以下称大病医疗费用）按比例给予补偿。城镇居民大病保险补偿起付标准参照我市上年城镇居民家庭人均可支配收入和大病保险基金的收支情况确定。2014年确定为10000元。

（三）保障标准。大病医疗费用实行分段补偿，补偿比例分段递增，补偿额度实行累计结算，上不封顶。参保人年度内发生的医疗费用超过起付线标准1万元以内（含1万元）补偿50%；1万元以上至5万元（含5万元）之间，大病医疗费每增加1万元，补偿比例增加2个百分点；5万元以上，补偿比例为60%。

（四）统筹层次。城镇居民大病保险实行市级统筹，筹资标准、待遇水平、经办模式、资金管理全市统一。

二、资金筹集和支付

（一）筹资标准。2014年城镇居民大病保险筹资标准为每人20元（以实际参保缴费人数为基数），以后年度可根据医保待遇和基金收支情况适当调整。

（二）资金来源。大病保险资金从城镇居民医保基金中划拨，参保人个人不另缴费。

（三）资金支付。根据开展大病保险业务对资金的需求情况，大病保险资金由市社会保险事业管理局统一向中标的商业保险公司划转。参保人在定点医疗机构住院就医发生的大病医疗费用，实行即时结算。商业保险公司按月将发生的大病医疗费用及时与定点医疗机构进行结算。参保人转往异地就医或在异地急诊就医发生的大病医疗费用，由参保人垫付医疗费，在基本医疗保险费按规定报销后到商业保险公司报销。

三、承办方式

（一）承办主体。城镇居民大病保险业务通过政府采购公开招标方式选定承办主体，由中标的商业保险公司承办抚顺市城镇居民大病保险业务。

承办大病保险业务的商业保险公司应当具备以下条件：

1．符合保监会规定的经营健康保险的条件；

2．在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；

3．在我市设有分支机构，在各县设有服务网点，并在定点医疗机构设立即时结报点；

4．商业保险公司总部同意分支机构参与我市大病保险业务承办工作，并承诺提供业务、财务、信息技术等支持；

5．能够实现大病保险业务单独核算。

（二）合同管理。由市医疗保险经办机构与中标的商业保险公司签订大病保险服务合同，保险合同期限1年。因违反合同约定或发生严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）服务保障。商业保险公司配备医疗、财会等专业服务人员，做好报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作。依托城镇居民医保信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，提供大病保险医疗费用“一站式”即时结算服务。利用商业保险的管理资源，为参保人员异地就医结算提供服务。

商业保险公司制定大病保险补偿方案，健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用。按照城镇居民基本医保管理的要求，定期公示大病保险资金收入情况，参保人员医疗费用补偿情况，接受社会各界的监督。商业保险公司承办大病保险获得的保费收入实行单独核算，专账管理，免征营业税。

（四）盈亏处理。商业保险公司扣除5%～10%的合理成本费用后，盈利率控制在当年大病保险筹资额的3%～5%。对盈利额度超过盈利率控制线以上的部分，结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损；如发生政策性亏损的，可以在下一年度调整解决。

四、工作要求

（一）市人力资源社会保障局要加快工作进度，2013年8月底前完成招标，签订合作协议和合同，10月底前完成人员培训、信息网络建设等工作。要建立承办机构退出机制，完善考核办法，定期对商业保险公司服务质量进行检查，并将检查结果向社会公开。财政部门要按照基本医保基金财务会计制度规定，加强基金监管，确保基金安全。

（二）市社会保险事业管理局要进一步完善定点医疗机构考核机制，建全医疗保险考核指标体系，加强监测预警，控制医疗费用不合理增长。要建立健全公示制度，畅通投诉渠道，将大病保险的筹资标准、保障水平、补偿结算流程及大病保险资金年度收支情况等内容向社会公开，接受社会监督。

五、其他事项

城镇居民大病保险筹资标准、起付标准和补偿比例，根据社会发展情况及保险基金运行情况，由市人力资源社会保障局提出调整意见，经市政府同意后实施。

参保人从2014年1月1日起享受大病保险待遇，城镇居民医保大额补充医疗保险同时停止施行。

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