阿拉善盟行政公署关于印发阿拉善盟开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知

阿拉善盟行政公署关于印发阿拉善盟开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知

阿拉善盟行政公署关于印发阿拉善盟开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知

各旗人民政府，开发区、示范区管委会，行署各有关委、办、局：

现将《阿拉善盟开展城乡居民大病保险工作的实施意见》印发给你们，请认真贯彻落实。

2013年9月23日

阿拉善盟开展城乡居民大病保险工作的实施意见

开展城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。为减轻人民群众大病医疗费用负担，切实解决因病致贫、因病返贫问题，根据自治区发改委等六部门《关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(内发改医改字〔2013〕277号)精神，结合我盟实际，提出以下实施意见。

一、总体要求和主要目标

(一)总体要求。坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势,承办大病保险，建立覆盖全盟的大病保险制度，形成稳健运行的长效机制，构建我盟多层次医疗保障体系。

(二)主要目标。力争到2015年，大病保险覆盖全盟所有城镇居民医保、新农合参保(合)人员，对参保(合)人员基本医保报销后的个人负担费用，大病保险实际支付比例不低于50%。随着经济社会的进一步发展，不断完善大病保险制度，逐步提高保障水平，明显降低人民群众大病费用负担，有效缓解人民群众因病致贫、因病返贫问题。

二、筹资机制

(一)筹资标准。城镇居民基本医保基金和新农合统筹基金原则上按照不低于上年度人均筹资标准的5%筹集大病保险基金。人社、卫生部门根据全盟经济社会发展水平、城乡居民收入、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的具体筹资标准。

(二)资金来源。从城镇居民医保基金、新农合统筹基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余(结余资金原则上不低于上年度平均支付资金的50%)，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。

(三)统筹层次和范围。城乡居民大病保险工作以全盟为单位统一组织实施，有效提高抗风险能力。如条件成熟可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农牧区居民的统一的大病保险制度。

三、保障内容

(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人员。

(二)保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，以个人年度累计负担的合规医疗费用超过统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农牧民年人均纯收入为判定标准，具体标准由人社、卫生部门根据实际情况确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项)。在城镇居民基本医保、新农合报销目录的基础上，根据实际情况，可以采取准入法或排除法适当扩大支付范围。也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

(三)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿标准，实际支付比例不低于50%。并按照医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高，支付比例越高。同时，可将21种新农合重大疾病纳入城乡居民大病保险范围。可根据实际情况，适当降低高额医疗费用标准，对城乡低保对象、农牧区五保供养对象等困难群众提高报销比例。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接。要将21种新农合重大疾病纳入城乡重特大疾病医疗救助范围。住院治疗或门诊放化疗、透析、输血治疗的医疗费用经城乡居民基本医保和开展城乡居民大病保险的商业保险机构报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用，救助对象中的城乡低保对象、农牧区五保供养对象、城镇"三无"对象、城乡孤残儿童、城乡重度(一、二级)残疾人员按照不低于70%的比例救助，年救助封顶线不低于10万元;低收入人员按照不低于50%的比例救助，年救助封顶线不低于7万元。

四、承办方式

(一)采取向商业保险机构购买大病保险的方式。为提高大病保险资金抗风险能力，要严格按照政府招标程序和要求选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合自治区基本准入条件的商业保险机构依法自愿参加投标,承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障或商业补充保险等的部门和地区，要逐步完善机制，做好衔接。

(二)规范大病保险合同管理。盟行政公署委托同级卫生、人力资源和社会保障部门与中标的商业保险机构签订保险合同，合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，将商业保险机构盈利率控制在5%以内，超出部分全部返还基金。对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。建立起以保障水平和参保(合)人满意度为核心的考核办法。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，情节严重的依法追究责任。按照自治区制定的统一合同范本，根据运行情况适时补充和完善。

(三)严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：总公司具有保监会认可的大病保险承办资质;总公司批准同意开展大病保险业务;最近两年内未受重大行政处罚;在开展大病保险的统筹地区设有机构;配备具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务;能够实现大病保险业务单独核算。

(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。筹集的大病保险资金80%由财政部门向商业保险机构一次性划转，其余20%作为年度考核预留款，经考核后再予以结算。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供"一站式"即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保(合)人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。

五、监督管理

(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保(合)人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保(合)人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险业监管部门(协会)做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

(二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

六、工作要求

(一)加强领导，认真组织实施。各旗区和各部门要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，稳妥起步，适时推开。已开展大病保险试点或引入商业保险的基本医疗主管部门和旗区要及时总结经验，积极做好与实施意见的衔接工作。各相关部门要将开展大病保险的工作方案报盟医改领导小组办公室和自治区医改领导小组办公室、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅、保监局备案。

(二)因地制宜，积极稳妥推进。2013年，自治区要在全区范围内选择3～5个盟市作为城乡大病保险试点盟市。要求试点地区城镇居民医保、新农合基金应有适度规模的结余，近三年未出现过收不抵支的现象，基金运行平稳，管理水平较高，并且鼓励非试点地区积极探索开展大病保险工作。我盟要在2012年新农合基金成功引入人保财险阿盟分公司商业保险的基础上，总结经验、完善政策，充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，因地制宜，积极稳妥推进大病保险工作。重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。及时研究解决发现的问题，加强评估，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。

(三)统筹协调，加强部门协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，各地区要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革(医改领导小组办公室)、卫生、人力资源社会保障、财政、民政、保险监管等部门组成的大病保险工作协调推进机制。卫生、人力资源社会保障、财政、保险监管等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，形成合力。各地区医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。

(四)注重宣传，做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

延伸阅读

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