通辽市人民政府关于印发《通辽市城镇居民基本医疗保险管理办法》的通知

颁布单位：内蒙古自治区通辽市人民政府	文号：
颁布日期：2014-12-18	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

通政发〔2014〕143号

各旗县市区人民政府、开发区管委会，市政府各委办局及各人民团体：

《通辽市城镇居民基本医疗保险管理办法》已经2014年12月1日通辽市人民政府第10次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

2014年12月18日

通辽市城镇居民基本医疗保险管理办法

第一章总则

第一条为深化城镇医疗保险制度改革，实现市级统筹，根据《中华人民共和国社会保险法》和自治区发展改革委第六部门《关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（内发改医改字〔2013〕277号）等有关规定，结合我市城镇居民基本医疗保险工作实际，制定本办法。

第二条具有通辽市城镇户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大中小学校的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，以及没有参加新型农村牧区合作医疗制度的农民工家庭中，长期随父母在城市居住的农民工子女，都应当参加城镇居民基本医疗保险，执行统一的政策和管理办法。

第三条城镇居民基本医疗保险坚持筹资水平与经济社会发展水平和各方面承受能力相适应；医疗保险费以家庭缴费为主，政府适当补助；坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定保障标准；重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平。

第四条城镇居民医疗保险实行属地管理，由人力资源和社会保障行政部门统一领导和组织实施，社会保险经办机构具体承办。

第二章城镇居民基本医疗保险基金筹集

第五条城镇居民基本医疗保险建立基本医疗保险统筹基金和大病医疗保险统筹基金，不建立个人账户。基本医疗保险统筹基金用于支付城镇居民住院医疗保险待遇、特殊疾病门诊统筹待遇，大病医疗保险统筹基金用于支付大病医疗保险和意外损伤保险待遇。统筹基金由个人缴费和财政补助构成：

（一）个人缴费标准。2015年成年人每人每年180元，未成年人每人每年50元；2016年成年人每人每年200元，未成年人每人每年70元。以后年度，根据城镇居民人均可支配收入随时调整。

（二）财政补助标准根据财政补助政策随时调整。

（三）在上述财政补助额度的基础上，享受最低生活保障的居民和持有残疾证且完全丧失劳动能力的重度残疾居民，对个人缴费部分再按以下标准增加补助。

1.成年城镇居民中属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人（低收入家庭是指人均收入在城镇最低生活保障线以上至2倍以下的家庭，下同）等困难城镇居民参保，财政给予增加补助60元（自治区财政补助30元，市财政和旗县市区财政各补助15元），个人缴费2015年达到120元，2016年达到140元。

2.对属于低保对象的或重度残疾的未成年城镇居民参保，财政给予增加补助10元（自治区财政补助5元，市财政补助3元，旗县市区财政补助2元），个人缴费2015年达到40元，2016年达到60元。

（四）在以上个人缴费和财政补助中按一定额度标准建立大病医疗保险统筹基金，余下部分用于建立基本医疗保险统筹基金。大病医疗保险统筹基金当期出现赤字，经市政府批准后可从基本医疗保险统筹基金结余中调剂解决。

第六条城镇居民基本医疗保险财政补助资金由国家、自治区、通辽市和各旗县市区财政按上级规定共同承担，市和旗县市区每年分别列入财政预算安排。每年9月30日前，各级财政将城镇居民医疗保险补助资金拨入财政社会保险基金专户。国家、自治区和市财政补助资金根据专户管理的参保人数和旗县市区补助资金到位情况予以拨付。

第七条城镇居民医疗保险基金的监督和管理参照通辽市城镇职工医疗保险有关规定执行。

第三章参保登记和缴费管理

第八条参加城镇居民基本医疗保险的学生和学龄前儿童由学校、幼儿园统一负责，到当地社会保险经办机构办理参保登记手续；其他符合城镇居民参保范围的到所在地街道办事处劳动保障事务所直接办理参保登记手续。

第九条城镇居民基本医疗保险费个人缴费按年度一次性缴纳。首次参保，在校学生、未成年城镇居民从缴费之日的下个月起，成年城镇居民从缴费之日起满6个月后，享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十条新出生居民由其法定监护人在其出生后3个月内办理参保登记，并一次性缴纳相应年度居民医疗保险费的，其医疗保险待遇自出生之日起开始享受；未在出生后3个月内参加城镇居民基本医疗保险的，自参保缴费次月起享受基本医疗保险待遇，参保当月及以前发生的医疗费用不予支付。

第四章城镇居民基本医疗保险待遇

第十一条城镇居民基本医疗保险待遇包括住院医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和特殊疾病门诊统筹待遇。

第十二条城镇居民住院医疗保险待遇。

（一）城镇居民基本医疗保险统筹基金设立起付标准和最高支付限额。参保人员在一个参保年度内首次住院的，统筹基金起付标准：一级医院300元，二级医院600元，三级医院800元，转统筹区外治疗1000元。住院医疗保险最高支付限额6万元。

（二）参保人员住院治疗执行《内蒙古基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、居民儿童用药范围和《通辽市城镇基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围及支付标准管理细则》等有关规定。

参保人员住院医疗费用在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分由统筹基金和个人按“分段计算、累加支付”的办法支付，统筹基金支付比例如下：

医院等级

支付比例

住院费用

统筹基金支付比例（%）

一级

医院

二级

医院

三级

医院

起付标准至3万元

3万元以上

（三）参保人员住院治疗期间发生的由统筹基金部分付费的诊疗项目和使用《内蒙古基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中“乙类目录”药品费用，先由个人自付15%，余下部分由统筹基金按前款规定比例支付。

（四）居民生育医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险支付范围。城镇居民参加医疗保险缴费满12个月后，本人发生生育医疗费用的，享受生育医疗费限额补贴待遇，其中自然分娩医疗费用限额补贴标准为600元，剖宫产限额补贴标准为1200元。

第十三条城镇居民大病医疗保险待遇。

参保人员发生超过住院医疗保险年度最高支付限额以上的费用，通过大病医疗保险统筹基金支付。参保人员发生的符合本办法第十二条规定，超过住院医疗保险年度最高支付限额以上的费用，由大病医疗保险统筹基金按75%比例支付。

城镇居民大病保险可以向商业保险机构购买，由市政府委托市人力资源和社会保障局严格按照政府招标程序和要求开展招标工作，并与中标的商业保险机构签订保险合同，加强对商业保险机构承办大病保险的监管。

根据大病医疗保险基金收支运行情况，大病医疗保险统筹基金年度最高支付限额由市人力资源和社会保障局与商业保险机构共同商定，暂不超过14万元。

第十四条城镇居民特殊疾病门诊统筹待遇。

城镇居民医疗保险参保人员门诊治疗特殊疾病所发生费用可以纳入统筹基金支付管理，相关配套政策由市人力资源和社会保障局另行制定。

第十五条参保人员未按规定缴纳城镇居民基本医疗保险费的，按中断参保处理，中断期间发生的医疗费用不予支付，中断以后再次缴费视同首次参保。

第五章附则

第十六条城镇居民基本医疗保险费用结算和医疗服务管理参照通辽市城镇职工医疗保险有关规定执行。

第十七条参保居民因重大疫情、灾情住院所发生的医疗费，由市政府统一安排解决。

第十八条城镇居民基本医疗保险基金暂实行各级财政“独立核算”的管理模式，待条件成熟后实行全市“统收统支”的全额集中预算管理。

第十九条市人力资源和社会保障局可根据城镇居民基本医疗保险运行情况做适时政策调整。

第二十条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释，自2015年1月1日起施行。此前市及各旗县市区出台的城镇居民医疗保险政策，如与本办法相抵触，按本办法执行。

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