通政关于印发通辽市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作实施方案的通知

颁布单位：内蒙古自治区通辽市人民政府	文号：
颁布日期：2011-06-20	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

各旗县市区人民政府、通辽开发区管委会，市政府各委办局：

现将《通辽市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

二O一一年六月二十日

通辽市城镇基本医疗保险和生育保险

市级统筹工作实施方案

为进一步完善我市城镇基本医疗保险和生育保险政策，增强医疗保险基金的互助共济能力，提高医疗保险统筹层次和保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《内蒙古自治区人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》（内政发〔2009〕57号）、《通辽市人民政府关于印发通辽市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（通政字〔2010〕69号）精神和通辽市有关医疗、生育保险政策规定，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为统领，认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，统筹规划，分步实施，提高城镇基本医疗保险和生育保险统筹层次，提升医疗保障能力，建立全市统一的城镇基本医疗、生育保险政策体系，切实增强基金抗风险能力和服务管理质量，缩短区域之间待遇差距，大力改善民生，促进社会和谐。

二、基本原则

坚持筹资水平与我市社会经济发展水平相适应的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余和收支两条线管理的原则；坚持统一预算、分级经办、分级负责的原则；坚持统筹规划、分步实施、平稳过渡的原则；坚持统筹协调各类医疗保障制度相互衔接的原则。

三、目标任务

2011年10月1日起，在现有基础上提高城镇基本医疗保险和生育保险统筹层次，全面实现市级统筹，在统筹地区内实行统一缴费基数核定标准和缴费费率、统一待遇支付标准和费用结算办法、统一基金管理和调剂使用，统一信息管理系统、统一经办流程和业务标准等，实现全市范围内“一卡通”管理服务，形成具有完善的政策体系、合理的筹资机制、健全的管理体制、规范的运行机制和全市统一的城镇基本医疗保险、生育保险市级统筹制度。

四、市级统筹范围

市级统筹的范围为：通辽市行政区域范围内参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险的人员。

启动实施市级统筹应本着“统筹规划、先易后难、分步实施”的原则进行。先选择基础条件较好的地区开展试点，其他地区设置过渡期（1—2年），待条件成熟后全面推广市级统筹。实施市级统筹的地区统一执行通辽市制定的各项医疗保险和生育保险政策，原各地区制定的相关政策同时废止。

五、主要内容和方式

（一）统一医疗保险和生育保险的缴费基数和缴费比例。

全市实行统一的缴费基数和缴费比例。医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡”的原则筹集。城镇职工基本医疗保险费以上年度职工工资总额为缴费基数，由用人单位和职工按“7+2”缴费比例共同缴纳；大额医疗保险缴费标准为每人每年100元，与基本医疗保险一并缴纳（参保人员个人缴纳40元，用人单位为参保人员缴纳60元，其中，财政拨款单位由各级财政按现行财政管理体制分级承担，按每人每年30元标准给予补助）。

公务员医疗补助筹资标准为公务员上年度工资总额及退休金总额的2%。

灵活就业人员缴费标准为全市上年度职工年平均工资4.5%另加每人每年100元大额医疗保险费，按年度缴纳，不建立个人帐户。

城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户，所筹集的资金全部用于社会统筹。成年城镇居民缴费标准为每人每年160元（属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民，个人缴费每人每年100元），未成年城镇居民每人每年30元（属于低保对象的或重度残疾的未成年城镇居民参保，个人缴费每人每年20元）。

生育保险由用人单位按照本单位上年度在职职工工资总额的0.6%缴纳。

财政供给单位所需城镇职工医疗、生育保险费全额纳入财政预算，并直接足额拨付各参保单位，其他参保单位自筹，由参保单位负责按时足额缴纳。城镇居民基本医疗保险财政补助标准按照国家、自治区规定由各级财政全额预算解决。

随着经济发展，用人单位、职工个人缴费率和城镇居民个人缴费标准可作相应调整。

（二）统一待遇标准和费用结算办法。

全市实行统一的城镇基本医疗保险、生育保险待遇标准和年度最高支付限额：城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金年度最高支付限额分别为12万元、10万元；城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为5万元；城镇职工医疗保险政策范围内支付比例达到80%，居民医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到70%；门诊治疗特殊疾病统一纳入城镇基本医疗保险统筹基金管理，建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹；城镇居民生育医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险支付范围；灵活就业人员参加医疗保险后，本人发生生育医疗费用的，从缴费满12个月份后可享受生育保险医疗费补贴待遇。

城镇基本医疗保险参保人员统一使用“中华人民共和国社会保障卡”就医。参保人员持卡可在全市范围内实现联网的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。属统筹基金支付的医疗费用由所在地医疗保险经办机构与“两定”机构负责审核并定期结算；转往市外、异地居住、异地急症住院发生的住院医疗费用，按属地管理原则由参保人员所在地医疗保险经办机构审核结算。

（三）统一基金管理和调剂使用。

基金管理实行全市“统收统支”的全额集中预算管理制度。基金由各地区医疗保险经办机构核定，地税征缴，按预算级次存入国库，每月定期上解至通辽市社会保障财政专户统一管理。

各地医疗保险经办机构按照基金年度预算并结合实际需要，按季度编制医疗保险基金支出计划，在每年每季度10日前将支出计划上报市医疗保险经办机构，市医疗保险经办机构进行审核汇总，向通辽市财政上报用款申请，于当月20日前，将下季度款项拨付到各地医疗保险基金支出专户。

城镇职工基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金、生育保险基金需分别建帐，单独管理，不得相互挤占挪用或用于平衡财政预算。

市级统筹前各地历年累计结余的城镇基本医疗保险、生育保险基金，经市人力资源和社会保障、财政等部门稽核确认后，全部上解通辽市医疗保险基金财政专户，纳入市级统一管理。城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险基金出现收不抵支时可从历年累计结余基金中相互调剂。市级统筹前，各地用人单位和个人欠缴的医疗保险、生育保险费用，在市级统筹启动时由当地医疗保险经办机构负责清欠，清欠费款必须实行收支两条线，由地税缴入国库；各地经办机构所欠基金债务由当地政府负责解决。

城镇基本医疗保险、生育保险扩面和基金实行征缴目标管理。市人民政府或市人力资源和社会保障行政部门根据自治区下达的城镇基本医疗保险扩面和基金征缴任务，每年年初向各地人民政府或人力资源和社会保障行政部门分解下达城镇基本医疗保险扩面和基金征缴指标。对未完成城镇基本医疗保险、生育保险扩面和基金征缴指标的地区，当年城镇基本医疗保险、生育保险基金收支出现缺口的，缺口资金由当地政府负责解决。

市财政局按照社会保险基金管理等有关规定，建立健全城镇基本医疗保险、生育保险市级统筹财务管理办法和会计核算管理制度。人力资源和社会保障、财政和审计等部门依法对城镇基本医疗、生育保险市级统筹前、后的基金收支运行进行监督检查。

各地人力资源和社会保障行政部门应建立城镇基本医疗保险基金收支预警机制，防范基金风险。

建立财政保障机制。因发生重大疫情、灾情或其他不可抗拒因素造成城镇基本医疗保险、生育保险基金收不抵支时，所需资金由市及各旗县市区财政共同承担，承担比例和数额由市财政行政部门提出意见，市人民政府研究决定。市及各旗县市区财政部门将市级统筹所需工作经费纳入预算，安排专项资金支持市级统筹基础设施建设和信息网络建设。

（四）统一信息系统管理。

依靠自治区社会保险信息系统建设平台，实行“数据向上集中，服务向下延伸”的信息管理服务模式。实现数据市级集中，建立统一的数据库和覆盖全市的医疗保险信息网络平台，“两定单位”网络延伸至苏木镇，并对“两定单位”权限统一管理，全市实行统一的征缴、待遇支付比例等参数标准，实现网上经办、网上查询及12333电话查询。建立数据监控和远程备份机制，实现一卡结算医疗服务。

（五）统一经办流程和业务标准。

市和各旗县市区人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构按照“统一标准、分级负责”及“属地管理”的原则，负责城镇基本医疗保险、生育保险的参保、费用征缴、定点管理、待遇支付等业务的经办。

市人力资源和社会保障局制定全市统一的城镇基本医疗保险、生育保险市级统筹各项业务管理实施细则和经办流程，完善各级经办部门职责，对基金征缴、基金管理、医疗服务管理、信息管理等统一制定详细的业务标准及考核办法，形成各项业务工作既独立操作，又相互衔接、相互制约、相互推进的有效工作机制。

五、组织实施

（一）加强领导，协调推进。

开展城镇基本医疗保险、生育保险市级统筹是深化医药卫生体制改革、推进基本医疗保险制度建设的重要内容，是增强基本医疗保险保障能力的有效途径。城镇基本医疗保险、生育保险市级统筹工作政策性强，涉及面广，各旗县市区人民政府要切实加强对此项工作的领导，认真研究解决在实施市级统筹工作中遇到的具体问题，各部门要各司其职，各负其责，通力协作，协调推进，形成齐抓共管的工作格局。

市人民政府成立城镇基本医疗保险市级统筹领导小组（附后），领导和协调城镇基本医疗保险、生育保险市级统筹工作。人力资源和社会保障部门统一负责市级统筹工作的监督管理和指导，妥善处理市级统筹推进过程中出现的矛盾，做好市级统筹政策与现行制度的平稳衔接，做好城镇基本医疗保险、生育保险信息系统建设，切实提高管理服务效率。财政部门要加强基金监管，完善财政专户管理，明确各级财政投入的相关责任。卫生部门要切实加强医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、规范的服务。

（二）严格政策，平稳过渡。

城镇基本医疗、生育保险市级统筹实施后，旗县市区人民政府为本行政区域内参保扩面和经办管理的第一责任人，人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构为直接责任人。市级统筹实施前后，各地人民政府、人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构都要严格执行政策规定，不得另行出台相关政策或以其他名义变相支付城镇基本医疗保险、生育保险基金，对违反财经纪律和基金管理制度的，依法严肃追究主要领导、直接领导和相关人员的责任。

（三）广泛宣传，营造氛围。

实行市级统筹涉及参保人员切实利益，要充分利用有线电视、广播、报刊等新闻媒体，采取灵活多样的方式，加强对市级统筹工作重要意义、基本原则和政策规定的宣传，将“一卡通”和用卡结算服务给参保人员带来的方便宣传到每个参保人员，使这项惠民政策家喻户晓，为市级统筹工作顺利开展营造良好的舆论氛围。

通辽市城镇基本医疗保险、生育保险

市级统筹工作领导小组名单

组长：李秀芝市人民政府副市长

副组长：李国瑞市人民政府办公室副主任

王德民市人力资源和社会保障局党组书记、局长

刘建新市人力资源和社会保障局党委书记、副局长

于云凌市人力资源和社会保障局副局长

孙建国市财政局副局长

王进喜市地税局副局长

成员：韩志刚市医疗保险管理局局长

张甦毅市医疗保险管理局书记、副局长

曲晓萍市人力资源和社会保障局医保科科长

尚英梅市财政局社保科科长

李洪振市地税局社保科副科长

李子坤市医疗保险管理局副局长

孙发市医疗保险管理局副局长

李彪市劳动保障信息网络中心主任

领导小组下设联络办公室：

办公室主任：曲晓萍（兼）联系电话：6386513

联络员：孙发（兼）联系电话：6386554

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