乌海市人民政府办公厅关于印发《乌海市基本医疗保险付费方式改革实施方案》的通知

乌海市人民政府办公厅关于印发《乌海市基本医疗保险付费方式改革实施方案》的通知

乌海市人民政府办公厅关于印发《乌海市基本医疗保险付费方式改革实施方案》的通知（乌海政办发〔2013〕27号）

各区人民政府，市府各部门，各企事业单位：

《乌海市基本医疗保险付费方式改革实施方案》已经市医疗保险付费方式改革工作领导小组研究通过，现印发给你们，请遵照执行。

2013年6月19日

乌海市基本医疗保险付费方式改革实施方案

为深化医药卫生体制改革，提高医保基金使用效率，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，切实保障参保人员权益，实现医疗保险的可持续发展，根据国务院深化医药卫生体制改革文件、人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）精神及自治区医保付费改革试点工作的安排部署，结合乌海市实际，制定本实施方案。

一、任务目标

以国务院深化医药卫生体制改革文件及人社部发〔2011〕63号、〔2012〕70号文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，合理确定和细化分解总额控制目标，全面推行总额控制下的按病种分组（DRGs）付费制度，建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。进一步完善门诊统筹，引导参保人员合理有序就医、逐级双向转诊，真正实现“小病在社区、大病进医院”。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。

二、基本原则

（一）保障基本。要根据医疗保险基金规模，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

（二）科学合理。基金支出总额控制目标以定点医疗机构历年费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。其中，定点医疗机构住院医疗费支出控制指标采用按病种分组（DRGs）付费原理，以上年完成有效服务量（权重数）为依据确定。

（三）公开透明。总额控制管理程序要公开透明，总额控制方案、管理情况要定期向社会通报，历年基金收支数据、预算制订方法要对各定点医疗机构公开。要建立医保经办机构与定点医疗机构之间有效协商机制，就总额控制管理程序及预算制订和结算办法广泛征求意见，对具体控制指标进行集体协商。要兼顾公平与效率，在确定相关指标时适当体现不同等级医疗机构之间的差别。

（四）激励约束。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

（五）强化管理。要完善监管考核办法，在协商谈判的基础上签订定点服务协议，将各项指标纳入考核管理体系中。要加强部门配合，运用综合手段，在控制费用的基础上加强对医疗服务的质量控制，确保医疗服务水平不降低、质量有保障。

三、主要内容

（一）建立完善医保基金预算管理及支出总额控制制度。进一步完善医保基金收支预算管理制度，在认真编制基本医疗保险收入预算的基础上强化支出预算，将基金预算管理和费用结算相结合。建立医保基金支出总额控制制度，市医保经办机构编制基金支出总额控制方案，经市人社局同意报市政府批准后执行。总额控制方案要以历史费用数据及有效医疗服务为基础，结合基金收支情况，科学合理地确定并细化分解费用控制指标。

（二）全面推行住院费用总额控制下的按病种分组（DRGs）付费办法。在总额控制基础上，定点医疗机构住院医疗费实行按病种分组（DRGs）付费，即将住院病例诊断编码、手术及操作编码，以及性别、年龄、治疗结果等相关信息，输入DRGs分组器进行数据处理，将其分入不同的病组，各病组依病情严重程度和治疗复杂程度确定不同的权重，以此作为付费依据。同时，通过预算确定当年向统筹区域内定点医疗机构购买的有效服务量即总权重数，来实现对基金支出总额的控制。

（三）完善门诊特殊病种管理办法。进一步完善门诊特殊病种管理办法，门诊特殊病种实行按病种付费。市人力资源和社会保障局会同市卫生局根据近年来疾病发生情况对门诊特殊病种进行调整、增补，按照病情严重程度及诊疗复杂程度进行科学分类，明确准入标准、用药范围、诊疗项目，并以临床路径和历史费用数据为基础确定门诊特殊病种支付标准。充分发挥基层医疗机构费用低廉、方便群众的作用，除恶性肿瘤放化疗、肾透析、慢性病毒性肝炎等诊疗相对复杂或有特殊要求的病种需在相应医院定点治疗外，对于治疗和用药相对简单的门诊特殊病种，一般都应在门诊统筹定点医疗机构治疗。门诊统筹定点医疗机构应备足相关药品及诊疗设施，确保规定的门诊特殊病种用药和服药期间常规检查的正常进行。医保经办机构要按照完善后的管理办法，规范经办流程，建立健全门诊特殊病种年检制度。

（四）探索建立职工医保门诊统筹，完善居民医保门诊统筹，并实行首诊负责制。探索通过调整职工医保个人账户支出结构、统筹基金适当补助的方式，建立职工医保门诊统筹基金，用于解决常见病、多发病的门诊治疗。建立健全基层医疗机构或全科医生首诊制、基层医疗机构与医院双向转诊制，并通过调整住院起付标准、报销比例及个人账户支出结构，引导参保人员合理有序就医。卫生行政部门指导各级医疗机构建立全科门诊，合理划分全科、专科门诊职能。普通门诊医疗全部由基层医疗机构、全科门诊或全科医生承担。门诊统筹全面推行按人头付费方式，建立门诊付费与住院费用报销的制约机制，参保人员住院除急诊可事后核准并补办手续外，必须经所选定门诊统筹医疗机构或全科医生事前批准。

（五）建立医保经办机构与定点医疗机构之间有效协商机制。根据《人社部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）的要求，遵循公开透明的原则，通过有效协商制定总额控制实施方案和工作程序。要在历年基金收支、当年预算总额安排等相关数据公开的基础上，与定点医疗机构协商制订预算分解办法，细化分解预算指标。要定期向社会及各定点医疗机构公布预算执行情况，并就预算指标在医院内不同病种和月度之间的分配、医院之间的调剂、转院结余额度转化为预算指标，以及费用偏高病例、蒙中医等特殊情况的处理进行协商。医保经办机构要定期召集定点医疗机构进行专题研讨、集体协商，共同解决付费改革中出现的问题。建立基金支出总额动态调整机制，根据医疗机构成本付出和医保基金实际收支情况，结合经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，科学确定年度基金支出总额。要在平等协商的基础上形成定点服务协议，将各类考核指标纳入定点服务协议中。

（六）建立激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定定点医疗机构结余和超支费用的分担办法。年度实际完成总权重数低于预算权重数时，以年度实际可用于定点医疗机构住院费用资金与实际完成权重数之比确定决算费率，提高单个权重的价格。定点医疗机构在保证医疗质量的前提下，实际支出成本低于病种分组定额支付标准与参保人员个人支付部分之和的，统筹基金仍按病种分组定额标准支付。定点医疗机构年度完成权重数大于权重数预算的，超出10%以内由定点医疗机构承担20%，10%至20%部分由定点医疗机构承担50%，20%至30%部分由定点医疗机构承担80%，超出30%以上部分由定点医疗机构全额承担。

（七）建立完善医保服务质量监控标准体系。要在基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准基础上，将出入院标准、住院率、转诊转院率、重复住院率、手术率、择期手术率、重症病人比例、次均费用、人次人头比、自费率，以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药、参保人员满意度、举报投诉等方面的情况纳入监管考核指标体系，并体现在定点服务协议中。其中，转院率原则上控制在8%以内，自费率不超过5%。加强绩效考核，建立日常及年终绩效考核评价机制，聘请相关专家及社会各界人士对定点医疗机构服务质量进行评价。要将监督检查和考核评价结果与实际付费挂钩。

（八）强化对定点医疗机构申报住院病例编码的审核工作。定点医疗机构应严格按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）文件要求，使用标准的ICD-10、ICD-9CM-3编码规则填写病案首页，并按时申报。不能按要求及时上传编码数据的将无法结算。成立由市卫生、财政、审计、监察、医保等部门组成的联合工作机构，从定点医疗机构抽调病案管理及编码专业人员，专门负责对定点医疗机构申报编码的审核工作，并对全市所有医疗卫生机构医务人员进行培训。各定点医疗机构要整合相关部门，专门负责病案编码汇总、核实工作，经统一口径向医保经办机构申报。要将编码准确率作为考核指标，体现在月度结算和年度风险金清算中。对于故意错编、提高诊断的，要按骗保予以严肃处理，并追究相关人员责任。

（九）其他相关事宜。定点医疗机构使用的药品和医用耗材，可在全市药品和医用耗材集中采购中标目录范围内自主采购,但采购价格必须低于现集中采购价格。为鼓励定点医疗机构收治重症患者，可在总住院病例数5%以内，由定点医疗机构提出申请，实行按项目据实付费。蒙、中医等无法进行编码的病例，仍执行按项目付费。实行按项目付费的病例需折算相应权重数。参保人员在定点医疗机构住院治疗的费用报销，仍按原办法执行。一级及以下定点医疗机构需根据卫生行政部门批准开展的医疗服务范围，以国际疾病分类编码形式，连同临床路径向医保经办机构申报，经会同市卫生局核准后，方可列入医保基金支付范围。定点医疗机构应加强成本核算管理，建立收入分配激励机制，提高医保基金使用效率。简化医保基金支付流程，将定点医疗机构医保基金结算纳入财政直接支付范围。

四、组织实施

（一）加强组织领导。成立市医疗保险付费方式改革工作领导小组，由分管副市长任组长，市政府副秘书长、市人社局局长任副组长，成员由市人社局、发改委、财政局、卫生局、审计局、监察局、总工会、药监局和市委宣传部、三区政府相关负责人组成，作为基本医疗保险付费方式改革的领导机构，负责付费方式改革的组织、指导、协调工作。领导小组办公室设在市人社局。

（二）明确各部门职责。市人社局负责付费方式改革方案的起草论证和组织实施，做好信息系统的建设和维护，修订完善定点医疗机构监督管理办法及医保服务协议，加强对定点医疗机构的协议管理和监督检查，对方案运行阶段相关数据进行分析并编制运行分析报告，总结付费方式改革经验。

市财政局负责对医保基金管理使用情况进行监督，会同市人社局建立完善医保基金预算管理及总额控制制度，审核医保经办机构编制的基金收支预算及支出总额控制方案，对付费方式改革相关工作提供经费保障。

市卫生局负责对医疗机构和医务人员医疗行为的监管，保障医疗质量和安全，规范病案首页管理，开展医务人员国际疾病分类编码培训，组织医疗机构设立全科门诊，建立健全基层医疗机构或全科医生首诊制、基层医疗机构与医院双向转诊制，组织定点医疗机构制定并落实临床路径，审批定点医疗机构提供医疗服务范围。

市发改委负责医疗机构执行医疗服务价格的监督检查，并以医保付费方式改革为契机协调推进全市医药卫生体制改革。

市审计局负责监督医保经办机构和定点医疗机构医保基金拨付、使用情况。

市监察局对相关部门在医保基金总额控制管理及基金申报、拨付、结算等各项工作进行全程监督。

市总工会负责汇总反馈广大职工群众及社会各界对付费方式改革的意见、建议。

市委宣传部负责协调各类新闻媒体，开展专项宣传活动。

各定点医疗机构应落实病案首页管理规定，及时按要求报送住院病例病案首页相关数据，开展医务人员国际疾病分类编码培训，申报所提供医疗服务范围，研究制订适合本院实际的临床路径，规范诊疗行为，控制医疗成本，提高医疗技术和服务水平，确保医疗服务质量，配合做好付费方式改革各项工作。

（三）进度安排。

第一阶段（2013年4月1日至5月31日）为准备阶段。完成组织机构建立、数据分析、方案的起草论证、人员培训等工作。

1．建立组织机构。

一是成立领导小组。

二是成立专家组。聘请北师大社会发展与公共政策学院、北京DRGs项目专家，与我市有代表性的部分定点医疗机构负责人共同组成专家组，负责方案的技术支持。

三是成立工作组。由领导小组各成员单位及市医保局、各定点医疗机构相关工作人员组成，负责数据的采集和分析处理、方案和配套政策的起草和组织论证、信息系统建设维护、人员培训和宣传的具体落实。

2．数据采集和分析处理。采集历年医保费用数据，由专家组运用统计学方法进行分析，并采用北京DRGs分组器对数据进行处理，测算2012年度发生权重数，确定2013年度基础费率。

3．方案起草和论证。起草《基本医疗保险付费方式改革实施方案》及《2013年度全市基本医疗保险基金支出总额控制方案》并组织论证，进一步完善门诊特殊病种管理办法，修订定点医疗机构监管办法及医保定点服务协议。

4．人员培训。组织定点医疗机构和医保经办机构相关人员进行病案首页及国际疾病分类编码（ICD-10、ICD-9-CM3）培训。

5．信息系统建设。编制DRGs付费数据上报软件，并与金保工程实现对接，数据联网实时上传。

第二阶段（2013年6月1日至12月31日）为住院医疗费按病种分组（DRGs）付费试运行阶段。

1．领导小组研究通过并经市政府办公厅印发《乌海市基本医疗保险付费方式改革实施方案》。

2．市人社局牵头印发《2013年度全市基本医疗保险基金支出总额控制方案》、《关于基本医保住院费用实行总额控制下按病种分组（DRGs）付费方式的通知》。

3．市人社局印发《乌海市基本医疗保险定点医疗机构监督管理暂行办法》。

4．市医保经办机构与定点医疗机构签订医保服务协议。

5．医保经办机构按新的付费办法与定点医疗机构结算住院医疗费用，从2013年1月1日起执行。

6．展开全方位的宣传、培训工作。充分利用各类媒体及网络宣传工具（如微博、微信等），采取多种方式，对医院管理人员、医保部门、医务工作者、参保群众等各类人群，展开有针对性的宣传、培训。

7．门诊特殊病种实行按病种付费，从2013年1月1日起执行。

8．探索建立门诊统筹按人头付费、基层医疗机构或全科医生首诊制、基层医疗机构与医院双向转诊等制度，在医院设立全科门诊。

9．总结分析试运行经验，根据试运行情况调整方案。

第三阶段（2014年1月1日起）为付费方式改革全面推进阶段。

全面推进总额控制下的住院医疗费按病种分组付费、门诊特殊病种按病种付费、门诊统筹按人头付费，建立门诊与住院付费的制约机制，实现就医秩序合理有序、医疗服务安全高效、医疗费用适度可控。

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