关于扩大城镇居民基本医疗保险儿童两病范围及提高医疗保障水平的指导意见

颁布单位：青海省人力资源和社会保障厅	文号：
颁布日期：2011-11-23	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

青人社厅发〔2011〕168号

西宁市、海东地区、各自治州人力资源和社会保障局：

为扩大城镇居民基本医疗保险儿童两病范围，提高医疗保障水平，根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）和省委、省政府《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（青发〔2011〕9号）精神，结合本省实际，现就扩大城镇居民基本医疗保险儿童（0—14周岁，含14周岁）先天性心脏病和急性白血病两类疾病范围及提高医疗保障水平的有关问题提出如下意见：

一、扩大儿童先天性心脏病和急性白血病病种

儿童先天性心脏病病种包括：具备手术指征的先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、先天性动脉导管未闭合并房间隔缺损、先天性动脉导管未闭合并室间隔缺损、先天性动脉导管未闭合并房室间隔缺损、先天性动脉导管未闭合并肺动脉瓣狭窄、先天性房间隔或室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄、先天性室间隔缺损合并室间隔缺损、先天性冠状动脉心腔瘘、先天性房间隔缺损合并部分肺静脉畸形、先天性部分型心内膜垫缺损、先天性完全型心内膜垫缺损、先天性法洛氏四联症15种。

急性白血病病种包括：急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病2种。

二、合理确定儿童两病限额付费标准，提高保障水平

儿童先天性心脏病手术治疗和儿童白血病扩大范围后，住院医疗费用按单病种限额付费标准控制。

（一）建立谈判机制。各统筹地区医疗保险经办机构要根据每项病种诊疗费用与定点医疗机构建立谈判协商机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。

（二）合理确定限额付费标准。各统筹地区对改革前三年医疗机构治疗各病种所需费用（包括该病种的平均住院天数、床位费、检查费、治疗费、护理费、手术费等费用）进行测算分析，在此基础上，综合考虑病种的费用情况、费用结构、定点医疗机构的服务内容、服务能力、承担医疗保险的服务量等因素，合理确定儿童两病病种在定点医疗机构的限额付费标准。同时，根据城镇居民基本医疗保险待遇水平合理确定统筹基金和个人负担比例。统筹基金最高支付限额不超过城镇居民基本医疗保险规定的年最高支付限额，个人负担比例要在现行规定基础上降低5%，以提高儿童两病医疗保险保障水平。同时，儿童两病住院起付线按定点医疗机构级别住院起付线标准执行。

三、加强监督管理，提高服务质量

（一）儿童两病按病种付费后，住院医疗费用实行即时结算。

（二）各统筹地区要加强对定点医疗机构的监督管理，防止诊断升级、分解住院、推诿病人、减少服务量、串换病种等现象发生。要明确按病种付费的标准、服务内容、服务质量、考核指标等标准，确保因病施医、合理用药，切实维护参保患者的合法权益。

二〇一一年十一月二十三日

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