东营市人民政府办公室关于推行居民基本医疗保险付费方式改革的实施意见

颁布单位：山东省东营市人民政府办公室	文号：
颁布日期：2014-12-22	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

东政办发〔2014〕32号

各县区人民政府，市政府各部门、单位：

为深化医药卫生体制改革，建立科学合理的居民基本医疗保险付费机制，经市政府同意，现就推行居民基本医疗保险付费方式改革提出如下实施意见。

一、总体目标与基本原则

（一）总体目标。自2015年起，实施居民基本医疗保险付费方式改革，完善社会保险经办机构与定点医疗机构结算方式，建立以收支平衡、略有结余为目标，以总额控制为手段，以按病种分值付费为主，按人头付费、定额付费、床日付费、项目付费为辅的复合式付费机制，健全与发展相适应、激励与约束并重的支付体系，有效遏制医疗费用不合理快速增长势头，保障居民基本医疗保险制度健康可持续运行。

（二）基本原则。居民基本医疗保险付费方式改革遵循以收定支、总额控制、略有结余、分级管理、风险共担的原则。基金筹集总量与国民经济发展、医药费用增长和报销比例确定等相衔接，确保参保居民报销待遇不降低，医疗机构补偿权益有保障。

二、主要内容

（一）预算编制。市、县区社会保险经办机构要根据市政府确定的筹资标准和待遇支付水平，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,按年度编制居民基本医疗保险基金收支预算草案，按程序报市人力资源社会保障局、市财政局审核，并按规定纳入社会保险基金预算。居民基本医疗保险基金支出预算以当年居民基本医疗保险费收入（不含利息收入）为基数，按规定提取风险基金后，划分为普通门诊支出、门诊慢性病支出、异地联网结算支出和零星报销支出、大病保险支出、住院支出（含病种分值结算外的住院支出）。

1．普通门诊支出。按照签约管理、人头付费方式，确定普通门诊支出预算。市人力资源社会保障局、市财政局负责制定全市统一的普通门诊支出人均定额指导标准。市、县区社会保险经办机构根据参保居民年龄结构制定普通门诊支出定额标准并按程序报市人力资源社会保障局、市财政局备案。2015年，全市普通门诊支出人均定额指导标准为50元。

2．门诊慢性病支出。根据门诊慢性病发病率和上年度门诊慢性病平均费用增长情况，确定门诊慢性病支出预算。

3．异地联网结算支出和零星报销支出。根据上年度实际支出情况，依据合理的支出增长幅度，确定异地联网结算支出和零星报销支出预算。

4．大病保险支出。按照上级规定的筹资标准和实际参保人数，确定大病保险支出预算。

5．住院支出（含病种分值结算外的住院支出）。当年居民基本医疗保险费收入（不含利息收入）扣除提取的风险基金、普通门诊支出、门诊慢性病支出、异地联网结算支出和零星报销支出、大病保险支出后，确定住院支出预算。

（二）付费结算。

1.普通门诊支出。采取签约管理、人头付费的结算方式。市、县区社会保险经办机构每年负责组织参保居民就近选择1家一级及以下定点医疗机构进行签约，并根据签约人数和普通门诊支出定额标准与定点医疗机构结算。年内超支20%以内的部分，由居民基本医疗保险基金和定点医疗机构按照6：4的比例共担；超支20%以上的部分，由定点医疗机构自行承担。年内结余部分，结转定点医疗机构下年度使用。

2.门诊慢性病支出。采取目录加限额、定额管理的结算方式。市、县区社会保险经办机构按照规定的报销目录和比例、不同病种的报销上限进行结算。对尿毒症透析治疗等费用，按照规定的次均标准进行结算。

3.异地联网结算支出和零星报销支出。采取按项目付费的结算方式。市、县区社会保险经办机构负责按照规定稽查管理并结算。

4.大病保险支出。由市社会保险经办机构按照省有关规定统一结算。

5.住院支出（含病种分值结算外的住院支出）。采取总额控制下病种分值付费为主，按床日付费、项目付费为辅的结算方式。其中，对精神类疾病住院支出采取按床日付费方式，对肿瘤放疗、化疗等住院支出探索建立协商谈判机制，采取按服务单元付费方式。

（1）病种分值及定点医疗机构等级系数确定。市人力资源社会保障局根据全市协议管理定点医疗机构近3年出院病人的病种及费用，确定并公布病种分值表。病种分值表经专家论证并征求相关部门意见确定后，保持阶段性稳定。如因医疗技术发展、新药使用等原因，导致部分病种医疗费用明显变化时，由市社会保险经办机构组织专家论证调整，报市人力资源社会保障局批准后执行。

按照不同级别医疗机构的基金平均支出比例关系确定医疗机构的等级系数，各定点医疗机构结算期内病种分值按照相应等级系数折算后计算。

（2）病种分值计算。市、县区社会保险经办机构根据各定点医疗机构结算期内收治的各病种分值总和以及相应的等级系数，定期确定定点医疗机构的分值。

市人力资源社会保障局会同市卫生计生委建立专家评估制度。对因病情危重、治疗复杂、长期住院等导致住院支出较高、按分值结算差额较大的特殊病例，结算前由定点医疗机构提出申请，由市社会保险经办机构组织专家评审，确定合理分值。

（3）病种分值资金拨付。市、县区社会保险经办机构对各定点医疗机构的病种分值住院支出实行年初预拨、定期预结和年度结算。

年初预拨。每年初，市、县区社会保险经办机构根据各定点医疗机构上年度基金支付金额，结合上年度考核情况，按照不超过25%的比例预拨资金。

定期预结。市社会保险经办机构根据各定点医疗机构病种结算分值总和，计算出当期分值单价。市、县区社会保险经办机构按分值单价和各定点医疗机构结算分值拨付各定点医疗机构当期预结算资金。年度最后一次预结时,一并清算年初预拨资金。2015年实行按季度预结。待条件成熟后，实行按月预结。

年度结算。市、县区社会保险经办机构于次年1月底前，按病种结算分值及年度考核系数与所有定点医疗机构进行年度结算。

（三）年终决算。市、县区社会保险经办机构按规定分别进行年终决算。年度居民基本医疗保险基金合规应支出额超出基金收入（不含风险基金）的，首先动用本级历年滚存结余予以弥补，本级历年滚存结余仍不足弥补的，先由本级财政按80%弥补，再申请使用风险基金；居民基本医疗保险基金合规应支出额小于基金收入（不含风险基金）的，作为基金结余管理。具体基金预决算的编制按财政部要求进行。

三、有关要求

居民基本医疗保险付费方式改革工作涉及面广、工作任务重，各县区、各有关部门要统一思想，高度重视，充分认识改革的重要性、复杂性和艰巨性，立足长远，统筹兼顾，加强协调，形成合力。人力资源社会保障部门要牵头做好具体办法的制定和实施工作；财政部门要加强基金管理，提高基金使用效率；卫生计生部门要配合做好制定病种及其分值、确定定点医疗机构等级系数等工作，并加强医疗机构和医疗服务全行业管理；物价部门要做好医疗服务价格的制定调整及监督检查工作。各县区、各有关部门在改革实施过程中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率、有利于减轻参保居民负担、有利于控制医疗费用不合理增长的要求，及时掌握改革进展，主动加强调查研究，及时跟踪评估基金使用管理情况，不断完善政策措施，有效化解基金透支风险，确保改革顺利实施、取得实效。

东营市人民政府办公室

2014年12月22日

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