东营市人民政府办公室关于印发东营市医疗保险违规行为举报奖励暂行办法的通知

颁布单位：山东省东营市人民政府办公室	文号：
颁布日期：2014-11-21	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

东政办发〔2014〕29号

各县区人民政府，市政府各部门、单位：

《东营市医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

东营市人民政府办公室

2014年11月21日

东营市医疗保险违规行为举报奖励暂行办法

第一条为鼓励公众监督医疗保险实施，及时发现并依法查处医疗保险违规行为，维护参保人合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《东营市医疗保险定点零售药店管理办法》（市政府令第172号）、《东营市社会保险定点医疗机构管理办法》（市政府令第173号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于对本市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、参保人违反医疗保险法律、法规、规章及政策规定的行为进行举报的奖励。

第三条任何组织或者个人都有权对本市医疗保险违规行为向市人力资源社会保障部门进行举报。

市人力资源社会保障部门应当向社会公布举报受理电话、电子邮箱等举报联系方式。

第四条市人力资源社会保障部门会同市财政部门负责本市医疗保险违规行为举报奖励工作。

第五条举报下列医疗保险违规行为，经查证属实的，给予奖励:

（一）定点医疗机构将门诊病人挂名住院或者冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险基金支付范围，套取医疗保险基金的；

（二）定点医疗机构、定点零售药店、参保人冒用或者伪造病历、医疗保险凭证，涂改或者变造处方、医疗费用票据等有关资料，套取医疗保险基金的；

（三）定点医疗机构存在擅自提高收费标准、增加或者分解收费项目等价格违法行为,致使医疗保险基金支出或者参保人个人负担增加的；

（四）定点医疗机构、参保人将应当由第三人负担的医疗费用纳入医疗保险基金支付范围的；

（五）定点医疗机构、参保人利用医疗保险凭证超量配药、搭车开药，从中非法牟利的；

（六）定点医疗机构、定点零售药店为未取得定点资格的医疗机构、药店办理医疗保险结算业务的；

（七）定点医疗机构、定点零售药店向参保人直接或者变相刷卡销售食品、化妆品、生活用品等非药品的；

（八）定点医疗机构、定点零售药店、参保人违反医疗保险法律、法规、规章及政策规定的其他行为。

第六条举报医疗保险违规行为有下列情形之一的，不予奖励：

（一）事实不清或者难以确认的；

（二）已立案查处、尚未结案的；

（三）其他不属于举报奖励的情形。

第七条举报人可实名举报，也可匿名举报。实名举报的，举报人应当提供本人姓名、地址及联系方式等信息；匿名举报的，举报人可编写1组6位数字密码告知市人力资源社会保障部门，以便领取奖金时核对。

市人力资源社会保障部门受理实名举报，应当向举报人出具书面回执。

第八条举报人可采取信函、电话、传真、电子邮件、来访等方式进行举报，应当至少提供被举报人的名称或者姓名、地址、医疗保险违规行为线索等情况资料。

举报人应当对举报情况的真实性负责。

第九条举报的医疗保险违规行为经市人力资源社会保障部门查证属实后，按查实违规金额的10%对举报人给予奖励，最高不超过5000元；未涉及违规金额或者奖励金额不足100元的，按100元给予奖励。

第十条同一案件被多人举报的，奖励第一举报人。多人联名举报的，按一案进行奖励，由第一署名人或者其委托的其他署名人领取奖金，奖金可平均分配。

第十一条受奖励的举报人应当自接到领奖通知之日起30日内领取奖金，逾期未领者，视为自动放弃。实名举报的，举报人可凭有效身份证件办理领奖事宜；匿名举报的，举报人可凭此前与市人力资源社会保障部门互相认可的数字密码办理领奖事宜。

第十二条市人力资源社会保障部门应当对举报人的有关信息严格保密。

第十三条奖励资金由市级财政负担，列入年度财政预算。

第十四条市人力资源社会保障部门接到举报后，无正当理由不予核实或者泄露举报人有关信息的，举报人可向纪检监察机关申告；一经查实，依法追究有关人员的责任。

第十五条本办法所称医疗保险凭证，是指社会保障卡、城乡居民社会保险手册、门诊慢性病证等凭证。

第十六条人力资源社会保障部门工作人员（含临时用工人员）及其配偶、直系亲属举报医疗保险违规行为的，不适用本办法。

第十七条工伤保险和生育保险违规行为举报奖励可参照本办法执行，具体由市人力资源社会保障部门会同市财政部门确定。

第十八条本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第十九条本办法自2014年11月21日起施行，有效期至2016年11月20日。

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