菏泽市人民政府关于印发菏泽市居民基本医疗保险实施办法的通知

菏泽市人民政府关于印发菏泽市居民基本医疗保险实施办法的通知

菏泽市人民政府关于印发菏泽市居民基本医疗保险实施办法的通知

菏政发〔2014〕20号

各县区人民政府，市政府各部门，市属各企业，各大中专院校：

市政府同意《菏泽市居民基本医疗保险实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

菏泽市人民政府

2014年10月29日

菏泽市居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为建立城乡一体的居民基本医疗保险制度,根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）、《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）等法律、法规和相关政策规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条本市行政区域内职工基本医疗保险参保范围以外的城乡居民，参加基本医疗保险适用本办法。

第三条居民基本医疗保险应当遵循以下原则：

（一）坚持筹资标准、保障水平与经济发展水平相适应的原则；

（二）坚持互助共济、公平享有待遇的原则；

（三）坚持权利与义务对应、缴费与待遇挂钩的原则；

（四）坚持个人缴费与政府补助相结合的原则；

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

（六）坚持市级统筹、属地参保、分级管理的原则。

第四条市、县区人力资源和社会保障部门主管居民医疗保险工作。各级社会医疗保险经办机构负责业务经办和指导工作。

乡镇人民政府、街道办事处负责辖区内居民参保登记、缴费确认、信息录入和政策咨询等工作。

发展改革、财政、卫计、药监、审计、物价、教育、民政、公安、残联等部门，按照各自职责做好居民基本医疗保险相关工作。

第二章参保登记

第五条居民应以家庭、在校学生应以学校为单位办理参保手续。

（一）学校学生由所在学校组织到社会医疗保险经办机构办理参保登记手续。

（二）居民以家庭为单位，到所在乡镇、街道办理参保登记手续。

（三）新生儿出生后的6个月内办理参保登记手续的，可自出生之日起享受居民医疗保险待遇。

第六条居民基本医疗保险费按照个人缴纳与政府补助相结合的方式进行筹集。

（一）对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，个人缴费部分通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

（二）落实贫困残疾人参加居民基本医疗保险个人缴费政府补贴政策，将重度残疾人的个人缴费部分纳入社会医疗救助范围。

第七条全市统一居民基本医疗保险筹资标准，实行统收统支和一制一档缴费模式。

2015年居民基本医疗保险筹资标准：一档510元，其中个人缴费每人150元，政府补助每人360元；二档450元，其中个人缴费每人90元，政府补助每人360元。学生统一按照二档个人缴费标准缴费，享受一档缴费标准居民医疗保险待遇。

随着经济发展水平、居民收入状况和医疗消费水平等情况的变化，可适时调整政府补助和个人缴费标准。

第八条参保居民因升学、转学、就业、住址迁移、死亡等原因，造成参保登记事项发生变更或终止的，应自变更或终止之日起30日内，到社会医疗保险经办机构办理变更或注销参保登记手续。

第三章基金使用与管理

第九条居民基本医疗保险基金由下列部分组成:

（一）参保居民缴纳的医疗保险费;

（二）各级政府补助资金;

（三）居民基本医疗保险基金利息收入;

（四）其他渠道筹集的资金。

第十条居民基本医疗保险基金的用途：

（一）用于支付政策范围内的住院医疗费用；

（二）用于建立门诊统筹基金；

（三）用于建立大病保险资金；

（四）用于建立市级统筹调剂金。

第十一条各级财政、人力资源和社会保障部门要科学合理编制居民医疗保险基金收支预算，建立基金运行分析和风险预警机制，居民基本医疗保险基金当年结余率应控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金收入的25%。

第十二条居民基本医疗保险基金实行市级统筹，居民基本医疗保险调剂金调剂比例不低于当期收入基金的20%，逐步实现基金市级统收统支。

第十三条完善普通门诊统筹制度，门诊统筹基金按基金总额15%左右的比例从居民医疗保险基金中划拨，单独核算、单独管理。居民门诊统筹基金应主要用于支付在基层定点医疗卫生机构门诊就医购药发生的医疗费用。

第十四条大病保险年度筹资标准按居民医疗保险筹资标准的10%左右筹集，实行专账管理、独立核算，并随大病保险筹集标准的调整而适时调整。

第十五条居民基本医疗保险费实行年缴费制度，每年9月1日至12月31日为下一年度的缴费期。

第十六条学校学生参保的政府补助资金，按照学校隶属关系，由同级政府承担。

第十七条居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何组织和个人不得截留、挤占、挪用。

居民基本医疗保险基金按照国家规定计息，不计征税、费。

第十八条政府补助资金按年度列入财政预算，政府补助资金的拨付办法由财政部门会同人力资源和社会保障部门另行制定。

第四章医疗保险待遇

第十九条居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。其中基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇和门诊医疗待遇。

第二十条住院医疗待遇。

（一）住院起付标准。一档缴费的住院起付标准分别为一级医院200元、二级医院300元、三级医院500元，一个医疗年度内第二次住院的，起付标准分别降低100元,第三次住院的,不再设起付标准；二档缴费的每次住院起付标准分别为一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。

（二）住院支付比例。起付标准以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用：一档缴费的基金支付比例分别为一级医院85%,二级医院70%,三级医院60%；二档缴费的基金支付比例分别为一级医院85%,二级医院65%,三级医院55%。

第二十一条门诊医疗待遇包括门诊统筹、门诊慢性病和门诊大病医疗待遇。

（一）门诊统筹实行定点定额管理。根据定点医疗机构服务参保居民的数量，确定定额指标。参保居民在基层定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，门诊统筹基金支付比例不低于50%。门诊统筹医疗待遇随着门诊统筹金筹资标准的调整而适时调整。

（二）门诊慢性病和门诊大病居民医疗保险基金给予适当补助。门诊慢性病和门诊大病的病种范围、具体补助办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

第二十二条一个医疗年度内，住院和门诊医疗费用合并计算，居民基本医疗保险基金最高支付限额为15万元。

第二十三条大病保险保障对象应为参加居民医疗保险、且足额缴纳当年度居民基本医疗保险费的参保居民，大病保险保障范围应与基本医疗保险相衔接。大病保险医疗费用补偿办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第二十四条参保居民异地就医要办理转诊备案手续。

（一）在县外市内定点医疗机构就医发生的医疗费用，经备案的执行全市统一报销政策，未备案的个人自负比例提高10个百分点。

（二）在市外省内联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用，经备案的执行全省统一报销政策；在市外省内未联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用，经备案的个人自负比例提高10个百分点、未备案的提高15个百分点。

（三）在省外定点医疗机构就医发生的医疗费用，经备案的个人自负比例提高15个百分点。

第二十五条下列医疗费用不纳入居民基本医疗保险基金支付范围：

（一）因违法犯罪、自杀、自残、斗殴、酗酒等发生的医疗费用；

（二）因交通事故、医疗事故及其他有责任人事故发生的医疗、医药费用；

（三）出国探亲、考察、进修、讲学境外或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，但港、澳、台地区的参保学生假期探亲期间除外；

（四）因工（公）负伤或工（伤）旧病复发，职业病的医疗和康复发生的医疗费用；

（五）因美容、矫形等治疗发生的医疗费用；

（六）各种健康体检发生的医疗费用；

（七）国家、省、市规定的不属于居民医疗保险基金和大病保险资金支付范围的其他医疗费用。

第二十六条因自然灾害、重大疫情暴发等因素造成的大范围急、危、重病人抢救医疗发生的费用，按照有关规定执行。

第二十七条建立健全信息共享机制，城乡医疗救助对象在定点医疗机构就医，实行居民医疗保险、大病保险、医疗救助同步结算、即时救助的一站式服务。

第五章医疗服务管理

第二十八条参保居民应到定点医疗机构就医购药。因急诊、抢救可到就近的非定点医疗机构就医，但须在3个工作日内告知社会医疗保险经办机构，待病情稳定后应转往定点医疗机构治疗。否则，居民基本医疗保险基金不予以支付。

参保居民在一个医疗年度内，只能选择一个门诊定点医疗机构。

门诊慢性病和门诊大病参保居民须到社会医疗保险经办机构指定的定点医疗机构诊治。

第二十九条居民基本医疗保险应当执行统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。

第三十条定点医疗机构包括各级各类综合性定点医疗机构、专科定点医疗机构和基层定点医疗机构。社会医疗保险经办机构应当与各定点医疗机构签订定点服务协议，实行协议管理。

实行定点医疗机构动态管理，完善定点医疗机构准入和退出机制，优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点医疗机构范围。严格定点医疗机构分级管理和医保医师信用管理制度，并加强对医疗服务的稽查、考核。

第三十一条符合条件的参保人员确需到异地就医的，实行逐级转诊制度，转诊条件和转诊办法依照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

探索建立基层首诊和双向转诊机制，严格首诊、转诊定点医疗机构的责任，逐步建立风险控制和费用分担机制。

第三十二条因长驻异地、临时外出等原因急诊住院治疗的，应在入院后5个工作日内向参保的社会医疗保险经办机构办理备案手续；未办理备案手续的，所发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予以支付。

第三十三条完善医疗费用结算办法，参保居民医疗费用可由定点医疗机构先行结算垫付，大病保险医疗费用与基本医疗保险医疗费用同步结算。参保居民在具备即时结算定点医疗机构（含异地就医）发生的医疗费用只需结算个人负担部分，基金支付部分经社会医疗保险经办机构审核后及时拨付到定点医疗机构。

参保居民在不具备即时结算定点医疗机构（含异地就医）发生的医疗费用，治疗结束后的90日内可到社会医疗保险经办机构办理结算报销手续。

第三十四条探索建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的转换机制，实现不同保险制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互衔接。做好参保人员医疗保险关系转移接续工作，参保人员异地参保年限可累计计算。

第六章法律责任

第三十五条定点医疗机构及其医护工作人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民基本医疗保险基金支出的，由县级以上人力资源和社会保障部门依据《社会保险法》第八十七条规定，责令退回骗取的居民基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；解除定点服务协议、取消定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十六条参保居民以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民基本医疗保险基金的，由县级以上人力资源和社会保障部门依据《社会保险法》第八十八条规定，责令退回骗取的居民基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十七条社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由县级以上人力资源和社会保障部门责令改正，给居民基本医疗保险基金或参保居民造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未履行社会保险法定职责的；

（二）未将居民基本医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改居民基本医疗保险数据的；

（五）违反社会保险等法律、法规其他行为的。

第七章附则

第三十八条本办法自2014年11月1日起施行，原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关政策规定同时废止，有效期至2019年10月31日。

延伸阅读

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