菏泽市人民政府办公室关于实行城镇基本医疗保险市级统筹的意见

菏泽市人民政府办公室关于实行城镇基本医疗保险市级统筹的意见

菏泽市人民政府办公室关于实行城镇基本医疗保险市级统筹的意见

菏政办发〔2010〕86号

各县区人民政府，市政府各部门，市属各企业，各大中专院校：

为进一步提高城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险统筹层次，增强基金互济功能和抗风险能力，不断完善社会保障体系，根据国家和省有关规定，结合我市实际，提出如下意见。

一、指导思想、目标任务和基本原则

（一）指导思想。以科学发展观为指导，按照加快推进医疗保障制度建设的要求，坚持以人为本，统筹规划，整体设计，分步实施，逐步完善，在城镇基本医疗保险现行政策框架基础上，进一步完善政策，尽快建立起全市范围内基金调剂共济机制和管理运行机制，进一步扩大城镇基本医疗保险覆盖面，增强医疗保险公平性，提升基本医疗保险基金抗风险能力，提供更好的基本医疗保险服务。

（二）目标任务。2011年年底实现城镇基本医疗保险全市统筹。其中，2010年年底首先将牡丹区、市开发区纳入城镇基本医疗保险市级统筹；2011年年底将其余8县纳入市级统筹。

（三）基本原则。

1.坚持科学设计、分步到位原则。准确把握医疗保险运行规律，坚持保障水平与经济发展水平和各方面承受能力相适应，科学设计医疗保险市级统筹实施办法。市级统筹起步阶段实行调剂金制度，待条件成熟时过渡到统一收缴、统一支付。

2.坚持统一管理、分级负责、激励与约束相结合原则。全市实行预算管理、计划控制和基金调剂，市里承担基金调剂责任，县区承担基金兜底责任，建立激励约束机制，充分调动各方面的积极性。

3.坚持规范运作、严格监管、确保基金安全原则。建立全市统一的经办工作流程和统一的信息系统平台，健全内控机制和基金管理规程，做到规范运作，确保基金安全。

适时建立公务员医疗补助，鼓励有条件的企业为职工建立企业补充医疗保险。

二、主要政策

（一）统一统筹范围和项目。

城镇所有用人单位的职工（包括稳定就业的农民工)和退休人员（含按国发〔1978〕104号文件规定办理退职的人员，下同）、城镇个体工商户业主及其雇工等从业人员均纳入城镇职工基本医疗保险市级统筹范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大专院校和中小学校学生(包括民办高校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生、职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民纳入城镇居民基本医疗保险市级统筹范围。

城镇职工基本医疗保险市级统筹项目主要包括城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金，待条件成熟后再将个人账户基金纳入。城镇居民基本医疗保险统筹项目主要包括城镇居民基本医疗保险统筹基金，待条件成熟后，可以参照城镇职工基本医疗保险办法，建立大额医疗费用补助并纳入市级统筹，并可逐步将普通门诊医疗费用纳入市级统筹。

（二）统一缴费标准。

按照我市城镇基本医疗保险各项政策要求，分别统一全市城镇职工和城镇居民缴费基数、缴费比例、视同缴费年限、最低缴费年限、实际缴费年限等政策，并按照规定合理确定用人单位、职工的缴费比例和各类参保人员的缴费基数。

（三）统一待遇标准。

结合我市医疗消费水平和参保人员基本医疗需求情况，统一普通门诊、门诊慢性病种、住院医疗、大额医疗费用补助等待遇支付标准，包括个人账户划入比例、统筹基金起付线、封顶线、个人分担比例、药品目录和诊疗项目个人先行自付比例等政策。

（四）统一基金征缴、管理和使用。

1.建立医疗保险基金预决算制度。医疗保险基金预决算草案由市医疗保险经办机构负责编制，经市人力资源和社会保障部门审核汇总，市财政部门审核后报市政府批准执行。

2.医保基金管理。医疗保险基金严格执行“收支两条线”和财政专户管理制度。市及各县区经办机构负责征缴所属参保单位和人员的医疗保险费并存入所属医疗保险基金财政专户；市及各县区经办机构负责结算所属参保人员的医疗保险待遇。

3.建立调剂金制度。医疗保险市级调剂金由市级医疗保险经办机构按照医疗保险相关规定管理，主要用于调剂弥补市、县区医疗保险基金收支缺口。

（五）统一经办服务标准和流程。

根据医疗保险业务经办规程，制定全市统一规范的医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准，完善医疗保险关系接转办法，确保参保人员顺畅转移流动。

统一定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评定标准和违规处罚等办法，根据各级、各类定点单位的特点，统一规范定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、医疗费用结算模式，本着有利于落实各级权责的原则，合理划分市、县区管理权限，方便参保人员在市内定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

建立健全以市级医疗保险经办机构为中心，覆盖各县区和街道（乡、镇）、社区的经办管理服务网络，构建全市统一的医疗保险公共服务体系。积极推进经办服务向街道（乡、镇）和社区延伸，实现无缝衔接，提高经办服务效能，为用人单位和参保人员提供方便、快捷服务。

（六）统一信息系统平台和数据管理。

按照“金保工程”的建设要求，健全统一的应用服务平台，使用统一的操作系统应用软件，建立统一的医疗保险数据库，进一步完善基本医疗保险信息维护工作，对医疗保险的参保登记、缴费基数申报、基金征缴、待遇支付、参保人员信息变动等实行信息化管理。

统一“三个目录”的支付范围和标准，各定点单位要加快系统升级改造，医疗费用全部实行一次性录入，并确保费用传送及时、准确。积极探索电子病历、电子档案系统、财务系统与业务信息系统相结合的工作模式。

逐步实现网上申报、网上缴费、网上支付、网上查询等系列服务功能。尽快实现全市范围内医疗保险“一卡通”。

三、组织实施

（一）加强组织领导。实行医疗保险市级统筹既是一项重要的民生工程，也是一项复杂的系统工程。市政府成立医疗保险市级统筹工作领导小组，负责协调和指导全市社会保险市级统筹工作。领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局，负责市级统筹的具体实施。各县区也要成立相应机构，抓好市级统筹各项工作任务的落实。在建立市级统筹前，各县区不得自行调整有关政策，如特殊需要，应当报市人力资源和社会保障、财政部门批准。

（二）建立激励机制。为调动工作积极性，确保市级统筹工作顺利实施，市政府将全市医疗保险基金征缴、扩大覆盖面等目标任务纳入对人力资源和社会保障工作目标考核体系，年终进行考评。

（三）建立举报奖励制度。建立对定点医疗机构和定点零售药店违反基本医疗保险规定行为的举报奖励制度，所需费用由人力资源和社会保障部门商同级财政部门协调解决。

（四）加强协调配合。市人力资源和社会保障部门会同有关部门制定出台具体配套文件，加强调度指导和监督检查；市财政部门负责做好上解下拨基金划转等工作；市发展改革、卫生等部门负责做好市级统筹与医药卫生体制改革的统筹协调和医疗机构的监督管理工作；市监察、审计等部门负责做好监督、审计工作。其他有关部门要按照职能分工，各负其责，密切配合，齐抓共管，共同推进医疗保险市级统筹工作。

（五）搞好宣传发动。实行城镇基本医疗保险市级统筹，政策性强、涉及面广，直接关系到参保人员的切身利益。各级各部门要积极采取多种方式，深入广泛宣传城镇基本医疗保险的重要意义、目标要求和具体政策，动员全社会参与和支持这项工作，为推进城镇医疗保险市级统筹创造良好的环境。

生育保险市级统筹工作不再另行行文，参照本意见执行。

二○一○年十二月十七日

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