关于建立全市职工和城乡居民大病保险医疗救助制度的意见

颁布单位：山东省日照市人民政府	文号：
颁布日期：2014-07-27	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

日政发〔2014〕10号

各区县人民政府、管委，市政府各部门、单位，国家、省属驻日照各单位：

为充分发挥基本医疗保险、大病保险和医疗救助等各项保障制度的整体合力，提高重特大疾病保障水平，根据国家和省有关文件精神，结合我市实际，现就建立全市职工和城乡居民大病保险、医疗救助制度提出以下意见：

一、工作目标和基本原则

（一）工作目标。自2014年起，逐步在全市全面建立职工和城乡居民大病保险、医疗救助制度，完善政策和管理办法，提高大病保障水平，形成规范运作、可持续发展的长效机制，有效减轻参保人员医疗费用负担。

（二）基本原则

1.政府主导，市场运作。政府负责政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办职工和城乡居民大病保险、医疗救助。

2.责任共担，持续发展。职工和城乡居民大病保险、医疗救助保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及基金承受能力相适应。强化社会互助共济的作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现可持续发展。

3.统筹规划，注重衔接。在国家确定的原则和制度框架下，制定全市统一的职工和城乡居民大病保险、医疗救助政策。加强基本医疗保险、大病保险与社会医疗救助等制度之间的衔接，形成保障合力。

4.收支平衡，保本微利。强化资金管理，科学测算、平稳起步、规范运作，保障资金收支平衡。提高大病保障绩效，合理控制商业保险机构的盈利率。鼓励商业保险机构在承办好职工和城乡居民大病保险医疗救助业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

二、职工大病保险

（一）保障对象和保障范围。职工大病保险的保障对象为职工基本医疗保险参保缴费人员。职工大病保险保障范围与职工基本医疗保险、大额医疗救助相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对参保人员一个医疗年度内符合基本医疗保险统筹待遇规定支付期间内发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用，经职工基本医疗保险、职工大额医疗救助报销后，符合职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施三个目录范围内的个人自负部分，累计超过职工大病保险起付标准的部分，由职工大病保险给予补偿。

（二）资金筹集及划拨。职工大病保险资金从职工基本医疗保险基金和职工大额医疗救助金中划拨。筹资标准根据我市基本医疗保险筹资能力和保障水平、患大病发生高额医疗费用的情况以及大病保险保障水平等因素确定。2015年度筹资标准为每人35元，其中职工基本医疗保险统筹基金每人划拨5元、职工大额医疗救助基金每人划拨30元，参保个人不缴费；以后年度的筹资标准由市人力资源社会保障部门会同市财政部门测算确定。

统筹区域上年度职工基本医疗保险统筹基金结余率超过20%的，可以在保障结余率不低于15%的前提下，适当增加大病保险的筹资标准，增加的筹资部分从基本医疗保险统筹基金划拨，并相应提高大病保险支付标准；具体增加筹资和提高待遇的标准，由统筹区域内区县人力资源社会保障部门会同财政部门测算确定，并报市人力资源社会保障部门和市财政部门备案后执行。

医疗保险经办机构按照上年末职工参保缴费人数和人均筹资标准核算职工大病保险筹资金额，将资金总额的80%于每年3月底前拨付至经办大病保险的商业保险机构，剩余的20%及当年度新增参保缴费人员的筹资金额，经市人力资源社会保障部门会同市财政部门对商业保险机构经办情况评估审计后，视评估审计情况于次年3月底前拨付。

（三）支付标准。2015年职工大病保险起付标准为8000元。个人负担合规医疗费用起付标准以上、10万元以下的部分给予75%补偿，10万元以上（含10万元）的部分给予85%补偿，个人年度最高补偿限额为20万元。

随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步降低起付标准，提高支付比例，进一步减轻个人医疗费用负担。

（四）统筹层次。职工大病保险实行市级统筹，全市统一政策，统一选定商业保险机构，统一经办。

三、城乡居民大病保险

（一）保障对象和保障范围。城乡居民大病保险的保障对象为居民基本医疗保险的参保缴费人员。城乡居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿。

（二）资金筹集及划拨。城乡居民大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，2014年筹资标准为每人32元，由居民基本医疗保险统筹地区经办机构按规定拨付至商业保险机构。筹资标准由省里根据全省基本医疗保险筹资能力和保障水平、患大病发生高额医疗费用的情况以及大病保险保障水平等因素测算确定。逐步建立和完善基金划拨、个人缴费等多渠道筹资机制，不断增强保障能力。

医疗保险经办机构按照上年末居民参保缴费人数和人均筹资标准核算城乡居民大病保险筹资金额，将资金总额的80%于每年3月底前（2014年度于7月底前）拨付至经办大病保险的商业保险机构，剩余的20%及当年度新增参保缴费人员的筹资金额，经市人力资源社会保障部门会同市财政部门对商业保险机构经办情况评估审计后，视评估审计情况于次年3月底前拨付。

（三）支付标准。2014年城乡居民大病保险起付标准为1万元。个人负担合规医疗费用起付标准以上、10万元以下的部分给予50%补偿，10万元以上（含10万元）的部分给予60%补偿，个人年度最高补偿限额为20万元。

（四）统筹层次。城乡居民大病保险实行省级统筹，统一政策，统一招标或谈判，由商业保险机构负责经办。

对城乡居民患儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20类重大疾病发生的住院医疗费用，2014年实行单独补偿过渡政策，经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以上（含1万元）的部分，给予73%补偿，1万元以下部分给予17%补偿，个人年度补偿限额与20类重大疾病以外的其他疾病补偿限额合并计算，最高给予20万元补偿。所需增加每人3元的筹资部分，由统筹区县政府负担。

四、医疗救助

在职工和城乡居民基本医疗保险、大病保险制度的基础上，对困难居民建立城乡一体化、均等化的医疗救助制度。

（一）保障对象。医疗救助的对象为具有本市常住户口、参加职工基本医疗保险或者居民基本医疗保险的城乡低保对象、农村五保对象、城乡低保边缘对象、县级以上人民政府规定的其他符合条件的城乡困难居民。

（二）保障范围。对医疗救助对象实行参保补助、门诊医疗救助、住院医疗救助、临时医疗救助和慈善医疗救助相结合的“五线”医疗救助办法。城乡低保对象、农村五保对象参加居民基本医疗保险的个人筹资部分由当地政府从筹集的医疗救助资金中予以补助。医疗救助对象符合基本医疗保险和大病保险用药目录及诊疗范围的医疗费用，按照基本医疗保险和大病医疗保险规定标准报销后的个人负担费用，再给予医疗救助。

（三）支付标准。2014年城乡低保对象住院和门诊大病治疗费用符合规定的个人负担部分，按照60%的比例给予救助，每人每年救助金额累计不超过1万元。低保边缘对象住院医疗费用符合规定的个人负担部分，按照60%的比例给予临时医疗救助，每人每年救助金额累计不超过5000元。城乡困难居民经住院医疗救助或者临时医疗救助后，个人负担医疗费用仍然较多，严重影响家庭基本生活的，可以向各级慈善总会申请慈善医疗救助，给予每年不超过5000元的慈善救助。适时提高救助比例，到“十二五”末，对低保对象的救助比例达到职工和城乡居民基本医疗保险、大病保险报销（补偿）后政策规定范围内自负医疗费用的70%，具体每个年度的救助比例，由市民政部门会同市财政部门测算确定。

五、职工和城乡居民大病保险、医疗救助的管理服务

（一）承办方式。遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则，市人力资源社会保障部门负责将全市职工和城乡居民大病保险一并委托省统一招标选定的居民大病保险承办商业保险机构办理；商业保险机构承担经营风险，自负盈亏。待条件成熟时，将商业保险机构引入医疗救助工作机制。

（二）合同管理。市人力资源社会保障部门、民政部门分别与商业保险机构签订承办职工和城乡居民大病保险、医疗救助合同，明确双方的责任、权利和义务。为保持政策的连续性，合同期限一般以2年为一个周期。要分别依据职工和城乡居民大病保险、医疗救助政策规定，在合同中明确筹资标准、保障范围、补偿标准、盈亏控制与处理、信息交换与保护、业务协作、考核办法、监管措施、违约责任等内容。要遵循收支平衡、保本微利的原则，严格控制商业保险机构运营成本和盈利率，合同中应对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。按照收支平衡、保本微利的原则，承办大病保险、医疗救助盈利及成本不超过当年筹集资金总额的2%，超过2%的部分返还基本医疗保险和大病救助基金；亏损由商业保险机构承担，如次年原商业保险机构继续承办大病保险或医疗救助，其中亏损超过4%的部分及政策性的亏损，通过调整政策适当解决。在合同中要明确约定商业保险机构对参保人员的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险和医疗救助以外的其他用途，不得向第三方交换。合同要对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定，并明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工，同时要明确对合同承诺指标的考核办法及对违约情形的处罚措施。要建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，促进商业保险机构提高资金使用效率和服务质量。签约双方要严格履行合同，一方违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益情况的，合同另一方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）经办服务。参保人员在市内定点医疗机构发生的职工和城乡居民大病保险医疗费用与基本医疗保险医疗费用，由定点医疗机构统一结算；参保人员在定点医疗机构住院治疗的，出院时与基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。参保人员在异地就医治疗发生的职工和城乡居民大病保险医疗费用，到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保人员办理职工和城乡居民大病保险报销需要的凭证材料，按照基本医疗保险的有关规定执行。门诊特殊疾病治疗发生的大病保险医疗费用，当年度未与住院费用一并结算的，可于次年3月底前进行一次性结算。

完善医疗救助与职工和城乡居民基本医疗、大病保险的“一站式”结算机制。依托基本医疗保险信息管理软件系统，建立完善的城乡困难居民医疗救助软件系统，将“五线”医疗救助信息全部纳入“一网”管理，门诊医疗救助和住院医疗救助，实行定点医疗机构基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算。

积极发挥商业保险在构建多层次医疗保障体系中的作用，鼓励企业、个人购买商业大病补充保险，允许职工使用医疗保险个人账户资金购买经人力资源社会保障部门核准的商业健康保险，进一步提高重特大疾病保障水平。

六、保障措施

（一）加强统筹协调。开展职工和城乡居民大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险，是完善多层次医疗保障体系、创新医疗保险管理机制的重要举措。各级要切实加强领导，明确分工，落实责任。各有关部门要按照职责分工细化配套措施，加强沟通协作，形成工作合力。人力资源社会保障、民政部门要加强管理，严格监督检查，及时发现和解决问题。财政部门要加强基金管理，对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买职工和城乡居民大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法。卫生部门及医疗机构要加强医疗服务，规范医疗行为，合规用药，配合商业保险机构信息结算系统联网，支持商业保险机构按规定对被保险人规范医疗、合规用药进行调查。审计部门要按规定进行严格审计。

（二）认真组织实施。市人力资源社会保障、财政、民政部门要明确具体政策要求、经办监管、推进步骤等，认真组织实施。2014年1月1日起，实施城乡居民大病医疗制度；2015年1月1日起，实施职工大病保险制度。2014年8月底前，市人力资源社会保障部门与选定的商业保险机构谈判签定协议，组织经办和网络信息管理机构人员培训，承办商业保险机构与统筹地区医疗保险经办机构进行对接，做好实施的各项工作。在此基础上，各级民政部门组织好医疗救助制度的落实。

（三）注重舆论引导。各级要全面、准确、客观地宣传基本医疗保险与职工和城乡居民大病保险、医疗救助基本政策及其实施成效，争取社会各界和参保居民的广泛支持和参与，营造良好的舆论环境。

日照市人民政府

2014年7月27日

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